大家好！今天講的題目是“怎樣辨治疑難病”。怎樣辨治疑難病？我也很難歸納出一二三四五幾條出來，我只能舉一些例子，一些個案，以此來提供給大家在臨床辨治的思路。我們碰到疑難病證以後，應該怎麼樣去辨？怎麼樣去治？為此提供一點思路，就起這麼一個作用。
什麼是疑難病？疑難病不是一個病種，不是一個單純的病種，而是超乎常見病的一般規律的一些疾病。我認為，疑難病要同時具備三個突出的特點，才能稱之為疑難病。第一個特點，是症狀特異、複雜，比較特殊的疾病。第二，診斷疑惑，不明確，尤其是現代醫學的診斷手段沒有明確診斷結論的，這種往往有很多的病症表現，痛苦不堪，可是各種檢驗、檢查卻總是沒有發現疾病，明明有病症擺在這裡，很痛苦，就是檢查不出來，這種情況不少。第三，就是治療經久無效，長期、反覆的治療沒有效果。這三個條件如果同時具備，顯然就是疑難病。就是大家都覺得很難、很麻煩、很難治的，很多的高手或者很多的醫生都已經手，很難治，沒有辦法，就稱為疑難病。
治療疑難病是不是有專門的方法呢？不是，治療疑難病必須具備辨證施治的本領，我們中醫一貫講究辨證論治，在治療疑難病時更顯得頭等重要。而且，你要學會辨治疑難病，首先必須學會辨治常見病，如果作為一個醫生，對常見病也不能辨治，那就不可能談到辨治疑難病。我們對於常見病，如感冒、咳嗽、頭痛、眩暈、胃痛、嘔吐、洩瀉、失眠、腰痛、關節痛，諸如此類這樣一些常見病，如果都不會治的話，就不可能談到治療疑難病，因為它已經超出常見病的規律之外。而我們辨證施治的本領，從何而來呢？辨證施治的水平又如何提高呢？無非就是兩個途徑。一個途徑，就是要具備紮實的基本功。中醫的基本功從何而來？必須是認真地熟讀中醫經典，沒有紮實的基本功，臨證的時候就無從辨證，思路就不能明確、不能清晰，而會一塌糊塗，碰到病人就好像跑到太平洋一樣，找不到東南西北。所以必須具備紮實的基本功，而這個紮實的基本功主要來源於中醫經典。第二，要有熟練的臨床技能，也可以說是臨床經驗。臨床經驗從何而來呢？第一，要長期紮實的臨床，第二，要用理論去指導臨床，這樣才有足夠的臨床經驗。有了紮實的基本功，有了紮實的理論功底，又有了比較豐富的臨床實踐經驗，那麼你在臨證的時候，自然就有一種反應很敏感的應變能力，思路就比較清晰，這個敏感度是自然形成的。如果沒有紮實的理論功底，又沒有一點臨床經驗，或者是經驗不夠，或者是理論還只有半罐子水，那你不可能有敏感度，往往就找不到東南西北中，不知道怎麼辨證，就很茫然，就會沒有把握，辨證不準，也就沒有把握去處方，那這個病顯然就治不好。當然，也不是每一個人都可以治療疑難病，也不是每一個疑難病都可以治療的，臨床上也有大量的疑難病治不好，每一個人都會碰到，不是個個都能治。我們能夠基本上，或者是大量的給病人解決困難，解決疑難病，這就很不錯了，上工治病十全九嘛，我們如果能夠十全八也就不錯了。
為了啟發大家臨床辨治疑難病的思路和方法，這裡我就從我所治的驗案裡面選了10個案例，在這裡跟大家一起進行案例分析，以供參考。
病案一 忍小便則手掌心脹痛案
患者68歲，女性，今年上半年就診。她的病情主要是小便比較頻，但是尿色不黃，如果稍忍一下，或者正在做事、有時做事一時脫不下手來，忍幾分鐘再上廁所，她稍微一忍就出問題。什麼問題呢？一般人忍尿應該是膀胱脹痛啊，可她不是，她換了個地方，她兩手的手掌心正中與手腕相連處脹痛，且脹痛逐步加劇，馬上去廁所把小便一解，就不疼了，試著多忍一下就又脹又疼受不住。到醫院去看病，先檢查膀胱，做了膀胱鏡檢，沒事。又化驗小便，沒有蛋白尿，沒有血尿，也沒發現什麼細菌。膀胱也沒有腫瘤，也不能確定她是膀胱炎。於是就給手掌照片，骨頭是好的，也沒事。外面看到的也沒長什麼東西。所以，按我剛才所講，症狀特異，診斷不明，治療無效，這三個特點她都具備。
我當時就問我帶的三個學生，我說這個病你們怎麼考慮？他們都是搖頭，當然搖頭啊，我也會搖頭的。這個病人為什麼這麼長時間沒治好？誰不搖頭啊？膀胱脹尿怎麼搞到手心來了？手心跟尿有什麼關係？她為什麼反應在手心痛？她為什麼不反應在少腹痛。問題在這。這個病人的辨證，我僅僅花了30秒，但是這個病人的處方，我足足想了三分鐘。為什麼我用30秒就把這個問題想到了呢？這就是基本功的問題。這個地方是什麼地方？是勞宮、神門，我已經聽到臺下有人講勞宮、神門，廣東的同志水平就是高一些。心手少陰經脈所過、手厥陰心包經脈所過的位置，這是第一，抓住它的部位所在，這是心手少陰經脈、心包手厥陰經脈兩經所過的位置疼痛，這裡就快到它的終點站了。但為什麼膀胱有尿的時候會影響到這兒疼呢？膀胱由腎所主，膀胱者，水腑也，水腑由水髒所主，腎是水髒。而心是火髒，水是剋制火的，因此，在病理上就有這麼一個水氣可以凌心的病理。通常我們所講的水氣凌心證，它是欺凌心臟，所以水氣欺凌心臟的時候，可以出現胸悶，可以出現心悸，可以出現氣短，甚至於還可以影響到頭眩。可是，這個病人，水氣也是凌心的，但它沒有凌到心臟所在的部位，而是凌到它經脈所過的部位了，這為什麼不可以呢？這不就證實了中醫的這個理論嗎？你只能按照中醫的這個理論，按照它的思維邏輯去分析，不能憑空想，尿不可能跑這兒來，但它可以影響到經脈所過部位。再深一點講，《靈樞·經脈》有一句原文，“心手少陰之脈……是主心所生病者……掌心熱痛”，這是原文啊。這個病人她這不熱，只是痛，掌中痛不也是一樣嗎？那也是心手少陰經脈的所生病。於是我30秒就把這個問題想清楚了，就是水氣凌心，凌到手少陰經的經脈了。
那麼用什麼方？這就作難了。利水的藥，解決膀胱氣化的藥多得很，五苓散、茯苓甘草湯、茯苓澤瀉湯、豬苓湯、苓桂術甘湯，很多的方，選用那一個？我在挑選這個方上整整想了三分鐘。要解決膀胱的水、解決膀胱氣化是沒問題的，問題就在於，什麼藥能到這個位置去止痛？這是難點所在。整整想了三分鐘，突然想到一個春澤湯，春澤湯是五苓散加人蔘，又一想我加人蔘幹什麼？我可以加丹蔘啊，人蔘是益氣的，我改成丹蔘不就可以通心脈了嗎？這是變化的春澤湯，實際上還不能講是春澤湯，只能講是五苓散加丹蔘，但是我是從春澤湯想過來的。所以，這個病人的方，就是用了標準的、完整的五苓散加丹蔘，五苓散不是有桂枝嗎？它也是可以通心陽的。丹蔘用了30g，在這個方里面就顯得特別突出，其他的藥都是常用量，10g、15g的，唯獨丹蔘是用30g。10付藥過後，好了，第二次來已經不疼了，現在也可以忍尿了。這個病，古人沒有記載，除了《靈樞·經脈》有了這麼一筆記載之外，再也沒有哪位醫家在醫書上明確記載了忍小便就手掌心脹痛這樣的醫案。所以，這就是一個臨證的經驗，就得到這麼一個經驗。
病案二 鼻準部生黑斑並胃中嘈雜案
這個患者女性，26歲，主要問題是鼻準部生一黑色斑點，就像沒有洗乾淨，整個鼻準頭是黑的，恍惚一看，好像是個黑痣，仔細一看，這個黑色並沒有突出皮膚，全部在整個鼻子上，就好像有些人生下來就有的那種黑標記，但這個病人不是生來就有的，就是這一年多，而且一開始不重，現在越來越重，就像塗的黑墨水。我第一眼就看到，還以為她是沒洗乾淨。這麼一個漂亮妹子，卻是個黑鼻子，嚴重影響美觀，病人很著急。我就問你還有什麼病嗎？是無緣無故就產生的嗎？沒有受傷？都沒有，也沒有去什麼美容院搞美容，也不是裝的假鼻子？
於是我問了第二句話，大家猜我是怎麼問的？我問她胃裡沒有不舒服的感覺？我的一個學生感到奇怪，馬上就發言：“老師，你怎麼問她胃裡有感覺沒有？”我就讓學生自己去想。果然，這個病人有症狀，她說胃裡面不舒服，吃多了不舒服，餓了也不舒服，一吃冷的也不舒服，一吃什麼辛辣的也不舒服，尤其是慪了氣，更不舒服。胃裡不舒服我還能受得了，可就是一受剛才講的這些因素，比如吃冷的、吃辛辣的、情志刺激，馬上就反應到鼻子，鼻子就黑得更厲害，黑得更快，整個鼻準頭全是黑的。這不就與中焦脾胃有直接的牽連嗎？鼻準屬脾，鼻翼屬胃，整個鼻子頭不就是脾胃所主嗎？因此我剛才問她是否胃裡不舒服，就是要了解她有沒有脾胃的症狀，她果然就有胃中嘈雜，果然就受情志影響，這不很準嗎？脈還是比較正常，舌苔薄黃膩，薄黃膩苔意味著胃中有溼熱。那麼這就是胃中溼熱造成的瘀阻，反應到它所主的外表部位，因此要治鼻準頭的黑斑，就一定要清除中焦的溼熱，要治脾胃，離開了脾胃，這個病肯定是治不好的。
所以，馬上就選用了朱丹溪的越鞠丸，越鞠丸五味藥，是個常用方，很平淡的方。但越鞠丸裡沒有祛瘀的藥，雖然講的是六鬱，雖然有香附子，但它不能祛瘀，它只能理氣血，理血氣滯塞。所以必須加祛瘀的藥，加兩味藥，歸尾、紅花，就用越鞠丸加當歸尾和紅花。吃了一個月，完全消掉了。最近，這個病人又來了，因為結婚生小孩以後，又有了一點黑斑，但是比較過去小，只有原來四分之一那麼大。說明這個病還沒有完全根治，脾胃的溼熱還沒有徹底的清除，於是還是治脾胃，進一步清除中焦脾胃的溼熱。前面那個病人和這個病人都是從臟腑所主的部位，臟腑所主的經脈所過部位來認識、來辨證，用方都是針對性很強的方，五苓散解決膀胱氣化，越鞠丸解決中焦的溼熱，都是很有針對性的。
病案三，肌肉深部多發性癰腫案
患者是外國人，男性，39歲，科威特的一個飛行員。全身長膿包，在其前後陰周圍部位及腹股溝部，腋窩部，頸部幾處的肌肉深層頻發腫塊，發則持久不潰，疼痛難忍，伴全身發低熱，已有5年，西醫診斷為多發性深部膿瘍。在科威特治過，也到美國治過，服藥未能控制，每發則局部手術切開從深部排膿，開了又長，長了又開，已切過30餘刀。我看這個病人的時候，病人睡在床上不能下地，說話聲音低微，走路不穩，有氣無力，一條腿邁不動，疼痛，前陰左側腹股溝處還長有一個膿包未切除，前幾天還曾開了一刀，刀口還沒完全癒合，仍貼著敷料，還有點發燒，當然熱勢不超過38℃，不能吃飯，一天喝一點點牛奶，下樓、上樓、坐電梯，全靠他的哥哥扶著，坐在椅子上，坐在沙發上也要他的哥哥扶起來，刀口上面又是刀口，刀口旁邊也是刀口，橫一刀、豎一刀，那個樣子真的很悽慘。舌淡苔薄，脈象虛細。
這個病的難點在哪？一個問題就是深部的膿瘍還在接二連三地長，這也是他要來解決的主要問題。但是現在還面臨有一個更重要的問題，就是一派的虛弱證候，胃氣也傷了，不能飲食，體虛也比較嚴重了，不能走路。當然還有腿痛，又長了一個膿包，還有一個傷口，影響到腿痛，不能走路。又要解決他這個病，還要解決他目前的虛弱，怎麼辦呢？我當時考慮，先解決虛弱，把人救了再說，至少不讓病人死在這裡，先把人給救了，然後再來治病，這就是我當時確定的方案。開什麼方呢？開了一個香貝養榮湯，這是第一個方，先救正氣。香貝養榮湯也是常用方，是外科裡面的常用方，所以我們學醫的不要說我是學內科的，外科跟我沒關係，不要這樣說，既然是醫生，就什麼都要知道。當然我們現在分科很詳細，也不是不可以，但是我們作為醫生，對自己要求要高一點，什麼病都要能夠伸手，都要懂，不能不知道。我就是開了一個標標準準的香貝養榮湯，吃了10付之後，能夠吃飯了，可以起床了，能夠下樓了，還跑到長沙看風景去了，什麼橘子洲頭、湘江大橋都去了，博物館那個千年老太婆也去看了。這就好辦了，下一步就開始治療那個腫塊了。
這個膿包是個什麼病呢？按照我們中醫外科的辨證綱領，應該分陰陽，陰者，深層的膿腫，稱為疽；癰者，淺表的膿腫，稱為陽。陽證，是發熱的；陰證，是不發熱的。陽證是易潰的，流膿血的；陰證是不易潰的，是流水的。這是嚴格的區分，那這個病人算癰還是算疽呢？我到現在都還沒有搞清楚，給他算疽吧，可切開以後是膿血；給他算癰吧，可根本流不到淺表來。我雖然把這個病治好了，但到現在還下不了定義。我們的外科書上不是有個流注嗎？《醫宗金鑑》中說流注是“留結肌肉骨筋間”，又說“潰近骨節治難痊”，意思是留連筋肉骨髓間，是不容易潰散的，但是流注是到處發生啊，而這個病人只侷限在陰部、腋下和頸部，只有這三個地方，所以這個病到現在我還沒有給它確定一箇中醫的名稱，所以這裡也只好用了西醫的術語，深部潰膿。
那這個病人第二個處方開什麼？大家想一想，他是在深部潰膿，總是不到淺表來，厲害的時候也會發低熱。我順便問了一句，我說你們科威特是個什麼氣候？他說熱天的溫度最高63℃，我嚇了一跳，那不熱死人嗎？他說不敢到外面去，只能躲在房子裡面。我想科威特這麼個溫度，怪不得他們要戴條披巾，又要擋沙，又要擋灰，還要遮太陽，我估計是這樣的，怪不得他們那裡的人都黑不溜秋的，黑種人不象，黃種人也不象，白種人更挨不上邊，最多算個灰種人，哈哈，太陽晒的，皮膚比我們粗幾倍。那麼為什麼老是在裡面化膿？為什麼不能頂出表層？要怎麼才能解決這個問題？想來想去，用了一個黃芪透膿散，又是一個外科方，黃芪透膿散可以補氣、透膿，不讓它在深層搞，讓它到表皮來，到了表皮也好處理些，免得西醫同志去開刀，長在表皮可以敷金黃散，可以敷二味拔毒散，就算開刀也好辦一些啊。我就是那麼想的，還沒想到徹底根治，就想把它先頂出來再說，這是第一個想法。再一想，可能還不夠，他總是那麼長，長了好幾年，源源不斷地長，肯定是熱毒深伏，瘀熱內結，如果沒有瘀熱內結為什麼老是源源不斷地長呢？所以肯定是熱毒瘀結，所以總是在陰部，在深層長。所以第二個方按照這樣的想法，就開了一個犀黃丸，四味藥：乳香、沒藥、犀牛黃、麝香。這個病人就是用兩步曲，第一步，香貝養榮湯已經完成它的任務了，病人已經能走路了，正氣盛起來了；第二步就治這個病，就是用黃芪透膿散和犀黃丸。
病案四 右乳下筋痛硬腫案
患者女性，38歲，起病時，自覺右乳下緣直至右側少腹部痙攣疼痛，數日之內，疼痛處迅速腫起，疼痛逐漸加劇。就診時見她從右乳的正下緣，一條筋腫起來，直至腹股溝，很直，看起來就像皮下埋了一根鐵絲，表面不紅、不黑，沒有變色，皮色完全正常，就是明顯的一條筋，就像一根筷子，長約尺許，堅硬不移。我問她是否受過傷？她說沒有。問她疼不疼嗎？她說疼得要死！我用手指輕輕去觸觸看看，我還沒按著她就哇哇叫疼。疼得很厲害，日以繼夜地疼，尤其是晚上，根本就不能睡覺。而左邊一點事都沒有，就這麼個怪病，在西醫院也檢查，沒發現什麼病，給的診斷是肋間神經炎。用了消炎的藥、止疼的藥，都沒效。不發燒，皮色不變，體溫又不高，局部的皮色又不變，又不紅，又沒有更大的腫，周圍也沒有腫塊，沒有紅腫灼熱，肯定不是長東西的，要不為什麼就這麼一條？長東西也不會長這麼一根長條，對不對？另外舌苔是薄白的，脈是弦的。大家想這是個什麼病？這是個怪病吧？是個疑難病。
當時我看了以後，這個部位是期門穴的下面，哪經呢？正是足厥陰肝經的經脈循行的位置，對不對？足厥陰經脈繞陰器、循少腹、貫脅下，這不正好是它的大馬路啊？這不就是足厥陰肝經的病變嗎？局部疼痛，腫起，固定不移，儘管它的顏色不黑，但固定不移，局部腫起、疼痛如刺，特別劇烈，這不是瘀血是什麼？雖然這個病人其他的地方沒有表現瘀血的證候，比如舌並不紫，脈也並不澀，沒有瘀血的證候，但是通過這個症狀，已經完全表現了它是瘀血，雖然可能這裡沒有好多的血瘀，但是它的經脈已經瘀阻了。所以，沒有病名取，我就給它取了個名字叫肝經經脈瘀阻證。肝經的經脈瘀阻，當然要治肝經，在理論上一說就通，肝藏血，肝主筋，《內經》也有講寒氣客於足厥陰之脈，脅肋與少腹相引而痛，這是《素問·舉痛論》的話，但是這個證不是我這兒講的，它是暖肝煎的證候，我們臨床上都常常看到的。而這個病與暖肝煎不符合，它的瘀很明顯，它不是氣，暖肝煎治療的主要是寒氣而不是血瘀，這個病人的焦點是血瘀而不是寒氣，但是有沒有寒很難排除。在血當治血，在氣當理氣，這個氣血是要搞清楚的。有沒有氣呢？有氣，它是氣鬱造成的血瘀，因為肝氣是主疏洩的，肝氣失疏，它可以造成血瘀，而現在是肝經的經脈瘀阻，關鍵是瘀。
那麼怎麼祛這個瘀呢？還是要疏理肝氣以祛瘀，所以選的方是王清任的血府逐瘀湯。血府逐瘀湯是三個組合，第一個組合是四逆散，四逆散是治氣厥的，柴胡、芍藥、枳實、甘草，是入肝的，準確的講是入肝經經脈的，理氣的。第二組是桃紅四物湯，這就不用說了，是養血、活血的，也可以講是活血祛瘀的。第三個組合就是牛膝和桔梗，桔梗者升也，牛膝者降也，王清任用這兩味藥的目的在於升降氣機。在這裡我不需要它升降，我只需要它疏肝氣、祛瘀血、止疼，所以去掉了牛膝和桔梗，然後再加止疼的藥，加了一味玄胡。所以這個方就是血府逐瘀湯去桔梗、牛膝，加延胡索。當時沒有把握，雖然我的思維是這樣考慮的，我的辨證、處理當然有三分把握，我想應該是到位的，但是吃了以後的結果如何，還是一個未知數啊。
10天以病人來了，腫起的那條筋，下面還剩大概一兩寸，晚上已經能睡覺了，剩下的那一條還不能壓，一壓就疼，但上面的已經完全消了。這就好辦了，原方不動，再進10付。學生就問我，這是什麼病？我說是肝經經脈瘀阻證。那麼學生又問，肝經的經脈是兩邊都有的，她為什麼只長右邊、不長左邊呢？哈哈，我說這你去問那個病人，我怎麼知道啊？她要在右邊疼，我有什麼辦法？也有可能下次來的病人不在右邊疼、只在左邊疼。它瘀在哪一邊，就在哪一邊，反正它在肝經經脈所過的部位，對不對？這是一個特殊病。
病案五 四肢灼熱麻木案
患者男，39歲，訴兩個月前，四肢、手腳感到發熱，上肢從肩以下一直到手指，下肢從股以下一直到足掌，界線特別清楚，肌膚感到灼熱，就像抹了辣椒水一樣的。我們大家都沒抹過辣椒水，可能都不知道，如果想知道是什麼感覺，大家可以去抹一點試試看是什麼味道。我在農村裡幹過，我就抹過辣椒水，用辣椒水撲在身上火燒火燎，洗好久才洗得去。他就這個感覺，火辣之狀晝夜不減，而且慢慢地就發展到四肢麻木，夜甚晝輕。但是，只有四肢有這個症狀，整個軀幹部沒有，所以他總是量體溫，體溫卻不高。摸他的皮膚是稍微有點熱度，並不顯得發熱，他自己的感覺卻是燒得不得了，就是單獨的四肢熱，手掌心和手背一樣的。四肢的肌肉有點顯得鬆弛，但是還沒有消瘦，還感到四肢疲乏無力。兼症有口渴，尿黃，自汗，畏風。舌紅，苔薄黃，脈象細數。這也可以算得上一個疑難病了。
這個病怎麼考慮？我講過我們學中醫一定要讀中醫經典，如果沒有讀《黃帝內經》，那這個病我治不下來的，絕對治不下來的。《黃帝內經》中有一個病叫肉爍，肌肉的肉，火字旁一個快樂的樂字，應該是讀爍（shuò）吧，閃爍其詞的那個爍。這是個什麼病呢？《內經》原文講“人有四肢熱，逢風寒如炙如火者”，這樣一個病，稱之為肉爍。這個病是什麼機理呢？《內經》說：“其人者，陰氣虛，陽氣盛。四肢者，陽也。兩陽相得，而陰氣虛少，少水不能滅盛火，而陽獨治。獨治者，不能生長也，獨勝而止耳。逢風而如炙如火者，是人當肉爍也。”什麼叫兩陽相得呢？我們講人體四肢屬陽，是陽的部位，而風熱之邪傷了四肢這個部位，就叫兩陽相得，而這個人本身陰虛，所以說少水不能滅盛火，就是陰虛不能制約這個陽熱。那說到底就是個陰虛陽亢，是不是啊？這個陽亢不是平時我們講的陰虛陽往上亢，而是陰虛陽熱亢盛反映在四肢熱。肉爍的基本病變是什麼呢？第一，四肢發熱；第二，肌肉消瘦。它的基本病理是什麼？就是陰虛，熱傷陰津，熱灼肌肉。因為陰虛陽盛，熱傷陰津，耗灼了肌肉，反映就在四肢。所以它的特點就是四肢發熱、肌肉消瘦，這是《內經》的記載。可是我們後世的醫家沒有記載過這個肉爍，至少在我所讀的書裡面還沒有看到哪一個醫生講肉爍，包括我們現代、我們後代歷史上一些著名的《內經》專家都沒有提到過這個問題。比如王冰，比如張景嶽，比如張志聰，高士宗，包括日本人丹波元堅、元簡兩叔侄都沒有提到過這個肉爍，後世有關肉爍的記載甚少。
那麼這個病我一想，就是肉爍，就是《內經》裡面講的肉爍。但是《內經》沒有方，它就是講道理，那怎麼治療是我們自己的事。名字總算取下來了，可是用什麼方呢？這就要動腦筋了，它的病機是陰虛陽熱亢盛，病的部位是在四肢，症狀是四肢灼熱，而後就是肌肉消瘦，這個病人還沒有達到那個程度，目前還只有四肢的肌肉鬆弛，還沒有消瘦，還只有四肢的肌肉麻木，但是他卻有畏風、自汗的症狀，這不就跟《內經》所講的相吻合了嗎？逢風則如炙如火。用什麼方？這是要動腦筋的，我用了李東垣的當歸六黃湯。為什麼用當歸六黃湯？當歸六黃湯不就是治療陰虛盜汗的嗎？是治療陰虛燥熱的盜汗，這兒沒有盜汗，他是自汗，所以我用了當歸六黃湯治陰虛燥熱，重用黃芪益氣。但我還嫌這個不夠，為什麼呢？治煩熱、畏風還沒有藥。於是加兩味藥，一味藥加防風，因為黃芪、白朮和防風組成玉屏風散，是治療自汗畏風的，這裡我沒用白朮，就加了一味防風以祛風。另一味加了知母，知母可以退煩熱而且入胃，脾胃主四肢啊。我昨天講過了？中醫用方，加減不是隨便的，一定要有針對性，一定要有一個理由，我需要去什麼要有理由的，我需要請誰進來也是有理由的。當然這是憑我的想法，古人也沒有講當歸六黃湯還可以加知母、防風，但是你根據這個病人的需要，根據病證的病機所在，就加這麼兩味藥。當然，這個病人治好了我才有話說，沒治好我也不可能講這麼一些道道。這個病人治好了，就說明這個想法已經準確了。治好了，就是當歸六黃湯可以治肉爍，得出來這麼一個經驗了。所以我們只有在實踐中才能對古人的經典理論進行更深刻的認識和了解，否則，就只是草草讀過，就只能是膚淺的瞭解，不可能有更深層的認識。
病案六 少腹脹滿小便頻數案
患者女，42歲，患者春節假期期間，某晚上邀朋友打牌，從晚上七點打到凌晨一點，喝水沒間斷，可是沒有上廁所，別人上廁所她不去，因為她只顧著贏牌，忘了。到一點鐘，散席了，一散席，第一感覺，小腹很脹，小便急迫，馬上就去廁所，但拉完了以後小肚子還是脹，當時她沒在意。到了第二天，照脹不誤，第三天更脹，有增無減，而且小便雖解猶覺未淨，以致小便次數明顯增多，白天還可以忍受，到了夜晚則小便次數過多而嚴重影響睡眠，若強忍不解則小便自遺。於是到醫院去檢查，西醫檢查的結論是膀胱炎，然後消炎，打針，吃藥。但越搞越厲害，尤其是晚上，好煩躁，不能睡覺，一會就要拉一次小便，拉了肚子還脹，晚上幾乎就不能睡覺了，那麼別人就介紹她來找我看。診見：少腹長，小便頻，精神疲乏，舌苔薄白滑，脈象細緩。
這是什麼病，大家想一想。那麼我首先就詳細的詢問，小便不黃，舌苔也不黃，脈也不數，這是我第一要搞清楚的，從這些來看它不是溼熱的淋證，我們首先第一要考慮是不是淋證。中醫不是說“五淋病，皆熱結，膏石勞，氣與血”嗎？五個淋病：膏淋、石淋、勞淋、氣淋、血淋。那麼這個病人小便不黃，舌苔不黃，脈象不數，它不是熱，那麼利尿的、消炎的藥肯定不行，開八正散行不行？肯定不行。
她現在主要是三個問題，第一個問題是小便頻數，第二個問題是少腹膀胱那個部位脹痛，第三個問題是忍尿以後就遺尿。那到底是小便解不出，還是遺尿呢？你看看，這三個問題絞在一起了。我們怎麼認識這個問題？“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”這是我們中醫的理論，中醫認識小便的輸布、排洩，關鍵在於兩個字，就是氣化。膀胱的氣化功能如果失職，輕可以出現小便不利，重可以出現癃閉，複雜一點，可以出現遺尿，是不是？那麼這個病人的症狀表現無非都在這個範圍之內，就是膀胱的氣化失職，小便又頻數，又遺尿，又少腹脹，那麼聯繫起來是一個什麼病呢？一想就想到了《傷寒論》的蓄水證，《傷寒論》的蓄水證是外感引起的，是外寒入裡，我們習慣地稱為太陽腑證，外邪入裡，邪結膀胱，形成蓄水，脈浮、發熱、渴欲飲水、小便不利、少腹膀胱脹痛，用五苓散來治療。那這個病是不是蓄水呢？她也是個蓄水證，病機就是一個，病因不同而已。張仲景講的蓄水證是外寒進入膀胱，引起蓄水，影響膀胱的氣化功能。而這一位是因為尿脹引起了膀胱的氣化失職，雖然病因不一樣，但病機都是一個，都是影響膀胱的氣化功能所出現的症狀。所以我們讀中醫經典不要死板，蓄水證就一定只有外寒才能引起嗎？這個病人偏偏就是尿脹出來的蓄水證。那麼五苓散正好是治療蓄水證的，但是大家看，她還有一個特殊情況，精神疲乏，脈象細緩，這是什麼症狀？這是氣虛的症狀。既有蓄水，又有氣虛，怎麼治？五苓散加上氣虛的藥，正好又是春澤湯，我剛才前面已經提到過了。所以，這個病人用的是一個標標準準的春澤湯，五苓散加黨蔘。
病案七 少腹刺痛積塊案
患者女，53歲，是個很危重的病人，她主要是少腹部刺痛，脹滿。在當地經治月餘，少腹刺痛脹滿未減，於是省級大醫院治療，多方檢查，沒有明確診斷，醫院決定剖腹探查。探查中發現下腹腔附件部有一個炎性包塊。我那時是在西醫院會診，西醫院的同志介紹病情特別詳細，98％都是西醫的術語，一講就是一個半小時。我呢，聽不懂，我在西醫院會診經常是當木偶，我聽不懂也得聽啊，要尊重別人。他要講我就得聽，但他究竟講哪個細小部位我是搞不清，講實在話，這對我也無關緊要。中醫治病，我管你在卵巢還是在子宮，但是是在腸子裡面還是腸子外面我要搞清楚，在腸子上就是腸癰了，那現在不在腸子上，也不在胃上，就在婦科的那一塊附件部，就行了。西醫它是入微的，它還是講了個準確部位的，不過我不管，反正就在小肚子那一塊。這個我不需要管的，因為我用中藥的時候，沒有說這個藥是到卵巢去的，那個藥是到子宮去的，所以這不需要搞清楚的。我這也是模糊數學，就是婦科附件部有一個炎性包塊，通過切片確定了不是惡性腫瘤。這一點就是西醫幫了忙，它肯定了不是癌症，但是不能切除。至於為什麼不能切除，它也講了很多道理，我沒聽懂，我只聽到不是癌症就行了，這句話我需要。至於你為什麼不能切除，那就不關我的事了，你切就切，不切就不切，你切了也就不用我來了，是不是？然後就用藥物治療，西醫的藥物大家都知道，可能比我更清楚，消炎止痛一類吧。可是無效，腹部仍然脹，疼痛仍然痛，用藥以後，腹痛、腹脹沒有解除，而且逐步地在增加，在加重，於是才請中醫去幫忙。
所以我講，中醫跟西醫相比較，優勢只有一個，就是臨床，中醫要達到什麼程度？你達到能夠給西醫幫忙的程度就不錯了，我們絕不要講我們要超過西醫，不能這樣講。中醫、西醫是兩兄弟，西醫的長處多得很，我們應當承認。西醫幫中醫忙的時候也多得多，你不要自己以為給西醫幫上兩次忙就了不得了，能不能幫上忙才是最大的問題。西醫在解決不了的時候，診斷不明確的時候，治療無效的時候，希望中醫幫忙，我們中醫又何嘗不是如此？你這個時候能幫它一個忙，並且幫上了，它是絕對相信你的，雖然口裡不說中醫不錯，它不會講這話，因為怕丟了面子，人都有個面子的，但是它心裡會老記得你的，到下次有解決不了的問題，馬上又去找你來給它幫忙。所以我們當中醫能當到這個份上，能給西醫幫忙，就差不多了，就跟西醫成了好兄弟了，至少它不會大張旗鼓地說你壞話，它即使說也不過是它有一手要吹吹牛皮“我們西醫就如何如何，那中醫不行”，它在臺上吹牛皮的時候是有的，但是它暗中是相信你的，等到解決不了的時候，它就會找你的，中醫就應該達到這個程度。
那麼這個病人呻吟不止，疼痛拒按，還有一個特點，就是大腹部繃急，皮膚脹得很硬，雖然不是鐵板一塊，但是整個腹部都比較硬，疼痛拒按，好在一點，她不腫，也不燒。如果腫，就說明是腹水嚴重，如果是發燒，那麻煩事就多了，那還要退燒。她也不怎麼嘔，偶爾有點嘔，但是不明顯，如果嘔，胃氣上逆，就還得先止其嘔。那這幾個問題基本上都沒有，就是大腹部、少腹部脹滿、疼痛。另外小便自利，大便較幹，約二日一次，舌苔薄白膩，脈沉。這個病是個什麼病？脹滿、疼痛，局部是硬滿的，而且已經剖腹探查發現有一個炎性的包塊，包塊是什麼東西？我們中醫或稱為積、或稱為癥，是不是？籠統地講，從內科學的角度講，積聚；婦科學的角度講，癥瘕。積聚是要分的，癥瘕也是要分的。積聚，積者，血也，瘀血也；聚者，氣聚也。癥瘕，癥者，血癥也；瘕者，氣滯也。這不就是一回事嗎？《難經》有描述：“積者，陰氣也，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處。”就是有邊有緣的這麼一個腫塊，固定不移的，這就是積病。這個病人正是一個積病，也可以講積，也可以講癥。
積病的是什麼東西形成？我們現在沿用了西醫的病名，是病毒、毒素形成的，這話當然也沒錯，肯定是毒啊。我們講毒瘤也是可以的，講毒核也是可以的，反正不是瘤就是核。它究竟是什麼東西形成的，我們不妨查一查原始記錄，《內經》有記錄，《靈樞·百病始生》有一段原始記錄，意思就是寒氣、汁沫（也就是痰飲）、瘀血這三個東西搏聚在一塊，凝聚不得散，像冰塊一樣，冰凍凝聚在一起，不能夠消散而積成的。這就告訴我們，積病的形成，主要是三個因子，第一個是寒氣，第二個是痰飲，第三個是瘀血。有沒有熱呢？寒邪可以轉化為熱，積久也可以生熱，當然也可能有熱，如果有了熱象就必然要治熱，但是，最早的因子應該是這三個。因此這也就給我們提了個醒，我們治療腫瘤，不管是什麼樣的腫瘤，不管是惡性的還是良性的，只要是腫瘤，就不要單純去考慮消炎、清火，更不要單純去考慮一個瘀血，因它是三個因子形成的。
我們看看張仲景的桂枝茯苓丸，治女子癥積，它的組成是：桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮，只有五味藥。把這五味藥仔細分析一下，是三個組合。桂枝是溫陽散寒，是針對寒氣來的；茯苓化飲，張仲景用茯苓絕大多數都是化飲的，針對汁沫、痰飲的；桃仁、赤芍、丹皮這就不用說了，祛瘀血的。三個因素，三個組合，我們看張仲景的桂枝茯苓丸就更加的明確，積病的形成就是《內經》所講的寒氣、痰飲和瘀血三個因子。那這個病人當然要這樣考慮，所以我就照搬了張仲景的桂枝茯苓丸，但是要加藥，因為大便比較結，要通其腑氣，所以加了一味酒大黃。另外我還嫌它不夠，因為這個病比較急，很厲害的，桂枝茯苓丸畢竟作用比較緩，我們臨床用它治子宮肌瘤確實有效，但是它一定是側重於寒證，一定是側重於月經量比較少的，一定是療效稍微緩慢一點的，它不能夠見急效。為了見急效，我又加了一個方進去，加了《醫宗金鑑》婦科裡面的一個方，叫血竭散，專門治癥積的血竭散。大家讀了《醫宗金鑑·婦科心法要訣》就知道了，女子血癥第一方就是血竭散，血竭、歸尾、赤芍、生蒲黃、玄胡，只有五味藥。那兩個方加起來也不過11味藥，一個桂枝茯苓丸加大黃，一個血癥丸，又叫血竭丸。
病案八 黑汗案
患者女，35歲，這個病人本身是醫科大的一位生物教師。得的是什麼病呢？一開始洗衣服的時候總是衣上有黑色的汙點，開始以為晾衣服時甩得煤水，久而久之就越流越多，便發現了是汗出黑色所致。晚上不出汗，就是白天出汗，尤以腋下、乳下及腹股溝部為甚。因為本身是醫科大的，醫療條件好，醫學專家都熟得很。檢查治療了一段時間，沒好，醫學院的專家又推薦去北京找某專家啊。到北京去了，和在當地的結論一樣，內分泌失調，但也沒有治好，黑汗還是照流。就這個病，我們大家看了也會跟她講是內分泌失調，她本來就是內分泌失調，這絕對不是外分泌失調，對不對？問題是流黑汗不止啊，這是個麻煩事。診見：自汗而不盜汗，伴手足心熱，口微渴，舌紅苔薄黃，脈象細數。
那麼患者有一點陰虛的證候，手足心熱，口微渴，舌苔薄黃，脈象細數，這幾個集中反映了一個證候，就是陰虛，她是陰虛自汗，而不是陰虛盜汗。但是陰虛不錯，為什麼會出黑色的汗呢？這個問題要搞清楚，中醫有一個最基本的理論，黑色屬腎，對不對？這個理論出自《黃帝內經》，《素問·陰陽應象大論》講：“在天為寒，在地為水……在髒為腎，在色為黑”，用五行相應的理論來聯繫，黑色是屬腎。那麼如此聯繫，這就是腎臟的虛熱引起的黑汗。我已經確定，她是陰虛出現的自汗，是哪裡陰虛呢？因為黑色屬腎，那麼就是腎陰虛出現的黑汗。所以當時的診斷明確，就是腎陰虛出現的虛熱自汗，並且就出了黑汗。
診斷明確了，辨證已經確定了，處方不就好開了嗎？治腎陰虛的什麼方，清腎臟的虛熱什麼方？知柏地黃湯。這是治腎臟虛熱的，是起主導作用，另外又加了兩味藥幫助止汗，龍骨、牡蠣，就加了這兩味澀汗的藥。標標準準的知柏地黃湯，加了一味煅龍骨，一味煅牡蠣。半個月，黑汗止了，她不來了，為什麼呢？因為裡面有黃柏，藥挺苦的，她怕苦，不吃了，無所謂，病好就不吃了。她把這個處方就拿到醫學院一宣傳，他們把處方拿來一研究，啊，這裡面就兩味藥起作用的，一個龍骨，一個牡蠣。他們居然看出道道來了，這個祕方就在於龍骨、牡蠣這兩味。過了一個月，這個病人復發了，黑汗又開始流，流了之後她不來找我了，直接找他們。他們呢，就開龍骨、牡蠣，原來龍骨、牡蠣只開20g，他們就加倍，各開40g，這個還不夠，還加點藥，又加50g黃芪。他們幾個專家，就搞這麼一個處方給她。這個藥不苦，就吃了，吃了10付，黑汗照流，再吃，還照流。病人著急了，又跑來找我來了。還把那個故事原原本本講給我聽，把處方給我看，她說明明在你處方上找出來的祕訣，為什麼就沒得效啊？為什麼沒效？大家想想黃芪龍牡散是幹嗎的？是治氣虛自汗的，而我這個知柏地黃湯是幹嗎的？是治腎臟虛熱的。龍骨、牡蠣只是借用，讓它來幫幫忙，幫忙止止汗，對不對？不用他們只是慢一點而已，用了止汗的作用就快一些，這是我拿它來幫忙的，起主導作用是誰啊？是知柏地黃湯。我就說，你還要吃苦，不吃苦不行的。那沒辦法，還得吃啊，原方不動，再吃了半個月，徹底好了。當然相信這種黑汗的病人比較多，我看到的黑汗不止一個兩個了，不完全都是腎臟虛熱，唯有這個是最突出、最厲害、最典型，所以我舉了這麼一個例子。也有的黑汗是其他原因引起的，這裡我就不再講了。
病案九 紅汗案
一提到黑汗，我就馬上聯想到還有紅汗，不如再舉一個。這個病人上海來的，是個學生，女性，20歲，長年發口瘡，約有6年口瘡病史。可是近半年來不僅常發口瘡，而且身上出紅色汗，色淡紅，不完全是鮮血，但是跟血是一樣的，就好比血裡面充了水一樣，淡紅色。兼見心煩、口渴、小便黃。還有一個更突出的症狀，就是兩個顴部紅、腫、疼痛，這是一個最典型的症狀。舌紅，苔薄黃，脈滑數。第一個病，紅汗；第二個病，長年口瘡；第三個病，面部發紅而且腫痛。脈象滑數，顯然是個熱證，關鍵是怎麼治、怎麼清熱？熱在哪？這是最重要的。
在中醫的歷史上，有一個血證專家叫唐容川，這個大家都知道，他有一本血證專論《血證論》，我年輕的時候讀過。我記得唐容川講血汗的時候，原文我記不清了，意思是血汗無非是一個心火，一個是胃火。唐容川治血汗，一要清心火，二要清胃火，這是他的主要治法。那這個病人，血汗，汗乃心之液，汗裡面夾血，肯定是心火，這一點是無可非議的。臨床上還有血箭，射箭的那個箭，我就碰到過，現在來講可能就是動脈的小血管破裂了，那個血是射出來的，我治過這個病。還有去年碰到一個老太太，70多歲，乳房出血。諸如此類，都是出自心火，血熱妄行，心主血嘛，入血就耗血動血，這是葉天士所講的。所以心火是無疑的。那面部紅赤、腫痛是什麼問題呢？面部屬陽明，陽明者，胃也，當然是胃熱上犯，陽明病熱甚的時候不是面部熾熱、面色發赤嗎？這和剛才不大一樣，不是陰虛陽衰的時候，不是陽氣亢旺，也不是孤陽上越的時候。陽明實熱往往面部都發紅、發熱啊，陽明病的腑實熱證，潮熱譫語，手足腋下濈然汗出，腹滿，大便硬，除了日晡所發潮熱以外，它的部位絕對是以面部為主。你不搞臨床就不會想到這一點，張仲景絕對沒有講到面部發潮熱最厲害，但是你搞了臨床你知道了，張仲景講的潮熱，當然他已經明確了日晡所發潮熱屬陽明，但是以部位而言，絕對是以面部為主，它絕對不是五心潮熱，如果是五心煩熱那是陰虛，溫病後期不是有熱傷真陰，手足心熱甚於手足背嗎？像這一些，就是屬於我們的臨床知識，這個臨床知識是要在古人的基礎上，在臨床加以認識，才能夠體會到的。所以我們讀中醫經典必須搞臨床，不搞臨床你不可能有深刻的認識。那麼病人面部發赤，潮熱，紅腫疼痛，什麼問題呢？就是陽明實熱，這正好符合唐容川講的胃火上亢，而且這個人長年發口瘡，口腔周圍發口瘡，是脾胃熱。舌子發口瘡，是心經的火。說來說去這個病人是心胃兩經的火。
當然就要治心血，清心火，治血熱。當然這不完全是清心火，單純清心火可用導赤散，可用清心導赤散。這個不是，這個是入了血分，不在氣分，所以要用犀角地黃湯。同時還要清胃火，犀角地黃湯不能清胃火啊，生地、芍藥、丹皮、犀角，這個不能清胃火。清胃火用什麼方呢？當然可以用大黃黃連瀉心湯，但是我這兒沒有用，這兒我用了梔子大黃湯，沒有用黃連和黃芩，為什麼？我是這樣考慮的，因為我們治口腔潰瘍的常用方是瀉黃散，而瀉黃湯的組成是生石膏、梔子、藿香、防風，於是我把瀉黃散裡面的梔子拿過來，合大黃。陽明實熱必須清降，所以用大黃。我們學《傷寒論》的時候，陽明在經的胃部煩熱，大熱、大汗、大渴、脈洪大的時候白虎湯；腑氣不通的時候，一定是承氣湯，瀉下腑實，六腑以通為用啊。她在面部紅腫的時候，我只能清降實火，所以必須瀉，就用了一味大黃。再加一味瀉黃散裡面的梔子，這樣與組合，原來是個梔子大黃湯，當然這個跟梔子大黃湯還有個區別，張仲景的梔子大黃湯出自《金匱要略》，是治黃疸的，酒疸。酒疸是胃中的實熱，其主症按照仲景的講法，是心中懊憹，我們現在有人把心中懊憹讀惱字，也可以的，因為它跟惱字相通，心中懊惱，或者心中熱痛，梔子大黃湯主之。但是梔子大黃湯不僅僅這兩味藥，還有枳實和淡豆豉，但我這不需要。所以合它的方劑可以說是梔子大黃湯，不合方劑就是犀角地黃湯加梔子、大黃。這個病人的紅汗，就是這個方治好的，至於後面治其他的病，比如治口瘡，還有她月經方面的病，我辨證使用了其他的方，與這個無關。這裡僅指紅汗而言，就是清心火、清胃火，把唐容川這個治法在實踐中得到體驗，得到證實，得到認識。前一個病例和這個病例，這是兩個汗，擺在一塊，一個黑的，一個紅的，讓大家有所比較。
病案十 惡寒漏汗案
患者女，54歲。這是個非常嚴重的病證，得病十多年，十年以前患惡寒的病症，始則天氣寒冷時特別惡寒畏冷，漸而暑熱炎天亦感惡寒，雖天氣炎熱仍需著以棉裝。曾去多家醫院診治，結論均為植物神經功能紊亂，並更年期綜合徵。就診時正是七月間，當時診室內外空調電扇齊開，大家都穿著短袖衣，我也穿著T裇衫。這個患者的號一到，她還沒進來，她丈夫先進來了，要求把電風扇關掉，把旁邊的空調關掉，他說病人特別怕冷。我讓學生把電扇和空調關掉。病人一進來讓我們大吃一驚，原來穿著軍大衣進來的，我的研究生好奇，就去檢查她的衣服，軍大衣裡面是羽絨棉衣，羽絨衣裡面是羊毛衣，羊毛衣裡面又是棉T裇衫，下面穿著厚毛線褲，穿著毛襪，穿著厚布鞋，頭上帶頂帽子。她丈夫還揹著一個大袋子，問他背的是什麼？他說背的是毛巾，原來病人前胸和後背汗流不止，幾分鐘就要給病人換毛巾擦貼胸背部。這個病人講，就是覺得怕冷，冷都在骨頭裡面，這是她的第一句話，她說她的骨頭全是冷的，她說她的皮子都是張開的。這是病人的原話，她當然不會講汗孔，也不會講毛孔，更不會講腠理，她說她的皮子都是張開的，汗是筆筆直直就往外流的，骨頭全是冷的，沒有一根熱骨頭。這是病人的原話。我一看脈，沉取還有力，當然不是很大，但是有力，略數一息五至。我就很奇怪，十年的寒冷病證，她自己講骨頭都是冷的，汗漏不止，怎麼居然是這樣的脈呢？
所以不要小看我們中醫的四診啊！診急性熱病絕對要看舌，診雜病一定要注意看脈，這是不可忽視的，尤其是那些特殊的病，看脈要特別仔細。當然看脈不是一天兩天的功夫，也不是一年兩年的功夫，要慢慢地看，慢慢地摸索。為什麼我總是講臨床不是一年兩年地功夫呢？這個東西要功夫老到，你摸得久了，摸了十萬、二十萬、三十萬病人了，而且你又認真注意了，你的手指敏感度也就自然產生了。我一開始當醫生，當捉到病人的脈以後，就只知道脈在那跳，是什麼脈啊？我就背脈訣，二十七、八個脈我都背完了，還是不知道是什麼脈，這不就是理論跟實踐不能掛鉤嗎？現在我不用背脈訣了，但一摸基本上就知道是什麼脈了。就好比打牌，打麻將，一開始怎麼摸也摸不到，而老手一摸，三桶、三索、五索，它就摸出來了，是不是？這是個實踐的功夫，診脈也是實踐的功夫。只有實踐，才能出真知，這個話是的確不移的。
這個病人到這個程度，為什麼還有沉而數的脈呢？我就懷疑了，馬上就問她，你口渴嗎？口乾嗎？病人答口乾，要喝水。又問你喝冷的還是喝熱的？你看看，我們的問診也是有針對性的，中醫診病，不是說我學醫的時候是十問，來個病人我就來個十問，一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，每個病人我都如此循環一般，人家以為你神經，所以你要有針對性的問。這個針對性就看你心裡有沒有數，沒數你就會一頓亂問，有數你每問一句話都是有目的的，都是給你解決問題的，要排除它有一些假的東西，要肯定它一些真的，這些真的怎麼肯定呢？一定要在問診中，在舌診和脈診中得以證實。因為摸到這個脈，我就要證實它，到底是個什麼原因，她居然答覆我一句十分驚奇的話。我問你要喝冷的喝熱的？病人答只想喝冰水啊！她只想喝冰水，為什麼？這就是問題癥結所在啊！
張景嶽有一句話，叫“獨處藏奸”，這句話很重要，我們看病的時候，病人往往羅列了很多表現複雜的證候，而且有些病人害怕你不糊塗，有這麼一些病人思維不是那麼清楚，問他哪兒不舒服，他說腦袋疼，接著問他頭哪個地方疼，他又說脖子疼，問他脖子什麼時候疼，他又肩疼，問他左肩還是右肩，他又說腰疼，問他腰疼是晚上重白天重，他又說腿麻，他跑得好快啊，跟開汽車似的，你還沒有反應過來，他就跑了，結果一個都沒問清楚。那我就不客氣了，我說你是想把我搞糊塗嗎？我本來不糊塗，你把我搞糊塗，對你有什麼好處嗎？有這麼思維不清的人，這種病人還不少，大家搞臨床就知道了，什麼笑話都有。
那麼就要抓住她的要害，她居然要喝冰水，這個還了得？這肯定不是一個陽虛寒證，對不對？按照常規來分析，十年的惡寒，熱天如此大冷，而且漏汗不止，應該是個大寒證，典型的陽虛，偏偏脈象沉數，還要喝冰水，這怎麼解釋啊？這就是她的癥結所在。所以張景嶽講的“獨處藏奸”，奸細的奸，這不就是獨處藏奸嗎？就憑這一點，我就要肯定她不是一個陽虛寒證，但我還得要證實啊，從哪裡證實呢？看舌苔，滿口的白膩苔，整個舌頭的表面已經看不到了，白膩苔滿布全舌，罩滿整個舌苔，大家可以想想這是個什麼病。這是一個溼邪壅遏的毛病，溼邪瀰漫三焦者，舌苔滿布。舌苔滿布是溼邪瀰漫三焦氣分啊，這不就是溼邪鬱遏，瀰漫整個三焦的氣分，鬱遏了陽氣嗎？因為她鬱久了，病了十年了，吃的燥熱藥可想而知？哪個醫生都會用桂枝、附片和麻黃，誰都會這麼用，到後面出汗了，不能用麻黃了，誰都會用桂枝附子湯，說不定還有大刀闊斧乾的，膽子大的開30g的可能也有。你想想看，這使燥熱愈盛，而溼邪沒得到解決，她人體的正氣不就愈加耗傷嗎？她不就向熱轉化嗎？所以，她就有了熱象，但是這個熱象非常隱蔽，只有想喝冰水這麼一條，其他哪兒都查不出熱象，另外還有脈象稍微數一點，她大虛啊。所以，這個病人的診斷是溼邪矇蔽陽氣所出現的惡寒、漏汗。
那麼治療當然不能用桂枝加附子湯了，更不能用通脈四逆湯，也不能用附子湯、真武湯。要用什麼方？這要從針對溼邪矇蔽三焦氣分，而且溼從熱化這個角度去考慮了。她沒有苔黃、口苦、小便黃這些症狀，因此絕對不能用苦寒。而且苦從燥化，自汗、汗漏不止，苦從燥化這個道理大家知道，溫病學家特別重視這一點，從來很少使用苦寒藥，你看看清營湯，裡面有一點黃連，是佐藥，絕對不會重用的。溫病學家為什麼那麼重視津液？為什麼那麼少用苦寒藥？因為苦寒、苦從燥化可以傷陰津啊。所以這個時候病人絕對不能用苦藥，絕對不能用燥藥，更不能用辛溫的藥，否則還汗漏不止，只會加重，不會減輕的。
所以這個時候反覆考慮，用了一個三石湯，吳鞠通的三石湯，滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金銀花、竹茹，還有金汁。這裡去了三味藥，銀花、竹茹與此病無關，所以不要，金汁我們一般不用。實際上取用了三石湯的五味藥，八味藥裡只取五味主要藥。我們要知道，三石湯是針對溼熱瀰漫三焦，吳鞠通的原話是暑溫蔓延三焦，其實是溼熱瀰漫三焦。吳鞠通不僅三石湯主藥是三石，在三寶裡面的紫雪丹，主藥也是三石，大家可以去看一看。所以三石湯是針對溼熱矇蔽而設的，這個方我特別熟，因為過去我在臨床上曾經用治乙腦，特別有效。所以這個時候選用了三石湯，但三石湯不能止汗啊，只能清溼熱。現在的汗已經成了漏汗了，它不是熱汗，如果是熱汗的話，三石湯可以治。可它是漏汗，是表虛到一定程度了，所以我還用了另外一個方來止汗，玉屏風散。這個病人始終就是三石湯合玉屏風散，我給了她定了一個標準，我說什麼時候你的舌苔下來了，你的病就開始好了。果然，到了秋天，我們開始加衣服了，而她開始脫衣服了，我們加了毛線衣，她把軍大衣給脫掉了，這就開始好轉了，到了冬天跟我們差不多了，當然她還多穿一點，還是多一點，過了很長一段時間才恢復。這個病人整整治了八個月，治好就是三個月之內，恢復期花了半年時間。這個病人特別的奇妙之處，就在於她不是一般的陽虛、氣虛，她是一個溼邪矇蔽，溼邪鬱遏造成的溼從熱化，這樣的一個惡寒、漏汗證。
我講的這一些，都是一些有代表性的案例，講起來無非跟大家一起討論一下，進一步認識一下中醫的臨證是很複雜的，中醫的臨床是要動腦筋的，是要紮紮實實才能夠學到東西的。目的在於我們啟發一下思路，大家碰到各種各樣的、奇奇怪怪的病證以後，該怎麼辦？這就必須要有一個清醒的頭腦，必須要有一個理論去指導，要有依據的進行辨證，而且要選準方藥，這樣才能夠治好病。目的只有一個，當一個好醫生，提高我們的療效，提高我們的威望，把我們的中醫事業發揚光大。這就是我的目的，謝謝大家！
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