本文作者
朱華宇，司徒紅林，關若丹，宋雪
肉芽腫性乳腺炎是一種以非乾酪樣壞死性肉芽腫且侷限於乳腺小葉為特徵的乳腺肉芽腫性炎症病變，又稱特發性肉芽腫性乳腺炎、乳腺肉芽腫、肉芽腫性小葉性乳腺炎、乳腺瘤樣肉芽腫等，好發於育齡經產婦女”[1]。本病發病率低，臨床易誤診，其病情複雜，纏綿難愈，易反覆發作，治療頗為困難。
林毅教授是第二、四批全國中醫藥學術經驗繼承人指導老師，潛心研究乳腺疾病四十餘載，在多年的臨床實踐中根據“祛腐生肌”理論，本著驅邪不傷正，祛腐可生新”的治療原則，總結運用火針洞式烙口術、提膿藥捻引流術、搔刮捻腐、墊棉繃縛、中藥貼敷、點狀植皮術等多法並行的中醫特色療法，輔以內服軟堅散結、託毒消癰、益氣和營中藥治療肉芽腫性乳腺炎，取得了較好的療效，絕大多數患者乳房變形小、無明顯疤痕。現將其經驗整理總結如下，與同道共鑑。
1
肉芽腫性乳腺炎臨床治療難點
現代醫學對肉芽腫性乳腺炎的病因尚無統一認識，多推測為服用雌激素、乳汁刺激、感染、創傷、化學刺激後引起的慢性肉芽腫反應[2-3]。
本病多數以乳房腫塊為主要特徵，影像學檢查無特異性，也缺乏其它特異性臨床徵象，常誤診為乳腺癌或急性乳腺炎等，後期易破潰，形成竇道，呈地道式蔓延，被視為“頑疾”，目前尚無公認的程序化有效治療手段[4]。
臨床主要有手術治療和保守治療兩種。單純肉芽腫性乳腺炎抗生素治療無效。保守治療主要使用糖皮質激素和(或)甲氨喋呤等免疫抑制藥物治療。雖然運用糖皮質激素治療的有效性不斷得到證實，但因其毒副作用及較長的治療週期(4～10月)使患者難以長期堅持。治療過程中反覆膿腫形成、持續傷口感染等，使得患者最終不得不接受手術治療[5]。
手術治療要切除慢性炎性腫塊、病變皮膚和病變導管系統，並要連帶部分正常乳腺組織一併切除，術中清除病變組織及免疫原相對徹底，才能有效避免形成慢性竇道。局部切除以及局部擴大切除常並不能控制疾病的發展，往往需要多次的手術治療，多數病例直至乳房切除方可治癒[6]。這給患者帶來了極大的痛苦和困擾，乳房外形的破壞甚至缺失，給患者留下了終身的遺憾，心理上難以接受。因此，探尋一種有效的、創傷小的、能最大限度保留乳房外形，且複發率低的治療方法是臨床的迫切需要。
2
異物鬱積是其主要病因，與漿細胞性乳腺炎病機相似
中醫學古籍及現代專著對本病罕有明確記載，明·周文採《外科集驗方·乳癰論》載：“夫乳痛者，內攻毒氣，外感風邪，灌於血脈之間，發在乳房之內，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結成癰疽。”根據其發病初期以結節或腫塊為主，中期肉腐成膿，後期破潰流膿漸成瘻管或竇道的臨床特點，可將其歸屬於乳癰、乳漏範疇。
林毅認為，肉芽腫性乳腺炎具體發病機制雖無統一共識，但綜合各學說，其是一類混雜有免疫性因素的特殊炎症。異常激素如避孕藥含有的雌激素可刺激乳腺導管的發育、孕激素可刺激乳腺小葉腺泡的發育、泌乳素能促進乳汁的分泌、高水平的泌乳素引起乳汁分泌至腺泡，但因缺乏後葉催產素，不能使乳汁從乳腺小葉排入輸乳管，從而引起乳汁在小葉內淤積，使脂質類物質分解的產物在小葉局部發生超敏反應和免疫反應，形成小葉肉芽腫炎症。而漿細胞性乳腺炎主要因乳腺導管排洩障礙，異常激素刺激導管分泌，管腔內淤積的脂質類物質分解後產物由管內滲出，刺激周圍組織引起的免疫反應和漿細胞、淋巴細胞浸潤為主的局部反應性變。雖然兩者的病因不同，但發病機制卻有相似之處：均是由於各種原因所致的乳腺導管或小葉內分泌物淤積、分解，刺激局部組織發生超敏反應和免疫反應所致[7]。這為中醫臨床治療提供了明確的理論基礎。
故林毅認為，乳腺內異物鬱積，阻滯乳絡，氣血不暢，痰瘀交阻，凝聚成塊，鬱久化熱，熱盛肉腐而發為乳房膿腫是兩者的共同病機。臨床上，兩者均常見因失治誤治，炎性病灶得不到有效控制，沿乳絡擴散、蔓延，形成多發膿腫、多條竇道或瘻管，急、慢性炎性腫塊並存的情況，喻之為“爛蘋果”、“地道戰”。反覆出現的乳房膿腫和炎性僵塊是二者的共同見證。病雖不同，證卻同一，根據“異病同治”的原則，肉芽腫性乳腺炎與漿細胞性-,17L腺炎病機相似，治法可參。
3
採用“提膿祛腐”為核心的中醫特色療法,輔以點狀植皮的現代醫療技術
肉芽腫性乳腺炎病機複雜，發病初期患乳呈腫塊型，急性期具有發病急、傳變快、極易成膿破潰的特點。患者來診時多經過手術切開排膿等治療，切口反覆不愈，膿腫多發，多條竇道，急、慢性炎性腫塊多型並存。
本著“祛腐生肌”原則，林毅採用“提膿祛腐”為核心的中醫特色療法治療本病，總以外治為主，內治為輔。
“提膿祛腐”綜合療法包括火針洞式烙口術、提膿藥捻引流術、刮匙棉捻排膿祛腐術、金黃散水蜜外敷、土黃連液溼敷、燕尾紗塊繃縛、四子散藥包熱敷等外治療法[8]。祛腐換藥時刮匙及棉捻徹底清除膿腔及竇道內壞死組織及肉芽組織，收口時創口處用蚊式鉗清除壞死皮緣，使創面紅活，用蝶形膠布牽拉收口，加壓包紮固定。若患者乳房潰面範圍較大，則不宜蝶形膠布牽拉收口，需予局麻下點狀植皮以促進潰面癒合。
具體操作要點
於創面周圍健康皮膚處取6～8個點狀皮瓣，植入創面(注意不能把皮點植反)，皮島間距0.2～0.3cm，凡士林油紗覆蓋創面，土黃連液溼敷，包紮固定。切取的點狀皮片應包含全部表皮層和部分真皮層。
林毅指出，皮片越薄越容易成活，所取的皮片厚度不超過0.5mm。一般術後1周左右皮片可向周邊擴散覆蓋潰面，2周左右潰面可漸漸癒合。換藥過程中如發現有皮點脫落，或出現可植創面，應及時補充皮點。
內治方面，患者就診時伴有發熱、局部紅腫熱痛，已至成膿期，治以透膿託毒，方用透膿散加減，潰堅破結，通絡透膿，理氣散結，使邪有出路。後期患者氣血虧虛，則以補託為要，中藥宜調補氣血，清餘毒。強調勿妄投苦寒之品，反傷中陽，氣血更虧，陰陽兩虛，瘡口難斂。常予以參苓白朮散加減健脾益氣，扶正驅邪，助長新肉，則順利生肌收口。
4
徹底驅腐排膿是治療
成功的關鍵環節
林毅強調，與急性化膿性乳腺炎不同的是，肉芽腫性乳腺炎是以侷限於乳腺小葉內的多發微小膿腫為主要特徵，在乳房內沒有形成一個大膿腫，而是包含有多個微小膿腔的炎性腫塊，所以易引流不暢致病情反覆。所形成的“小葉炎栓”，沿乳絡散佈，病變廣泛，往往累及整個乳房，急慢性炎性僵塊常此起彼伏相繼成膿破潰，遷延難愈。因此，要徹底消除“小葉炎栓”方可治癒本病，防止復發。
具體操作要點
林毅認為頑腐要盡去、瘀血不能遺留，“長肉不留邪，祛邪不傷正”。
驅腐引流時應用銀質球頭探針仔細探查膿腔的數目、深度和範圍，勿遺漏深部較小的膿腫，避免發生傳囊；除用刮匙刮除各腔道內頑腐組織以起“開戶逐寇”之效外，需再以棉捻捻除殘餘膿腐，以達徹底驅腐排膿目的；腐去肌生方可收口。
在此，提膿藥捻的運用以及運用時機是治療中的重點。在有膿腐的環境中，提膿藥捻是安全無毒的，其能迅速有效地使膿腐液化排出，故提膿藥捻在乳腺炎的治療中十分重要，一旦膿腐明顯減少，可改用土黃連液紗條引流，但也不宜長期引流，見好就收，不捨近求遠。對於多發膿腔或竇道者，先膿盡者先收口，不需等到所有膿腔膿盡才收口，以縮短療程，減少患者痛苦。
5
定期複查,提高人體正氣是預防復發的重要因素
肉芽腫性乳腺炎不經治療很少能自愈，易反覆發作，鑑於本病的免疫性因素，有觀點認為，持續用糖皮質激素治療可防止並控制復發[9]。
林毅認為混雜有感染性因素的患者服用糖皮質激素可誘發病變擴散。臨床實踐中常見部分病例手術後傷口癒合遲緩，反覆小膿腔、竇道形成，停藥後易反跳復發等，使用糖皮質激素和免疫抑制劑治療是否可防止復發和免於乳腺手術，有待於進一步的研究，應用要慎重權衡利弊。
林毅強調定期複查、提高人體正氣是預防復發的重要因素。瘡口收口後，宜以四子散藥包熱敷乳房僵塊疏肝理氣、軟堅散結，以防病情反覆。瘡口收口後2周、1月、3月後各複診1次。以後每半年複診1次。“正氣存內，邪不可幹”，人體正氣指人體抗病能力和組織修復能力，包括脾胃運化水谷精微滋養全身之氣，腎藏精納氣、調節陰陽之氣，人體抵禦外邪之氣，及經絡疏通之氣。而四者中林毅尤其重視脾腎之氣，認為脾腎是人體正氣的根本，而兩者中，以後天養先天為要，因此其非常重視調理患者的脾胃運化功能，同時保持心情舒暢，勞逸結合，常指導患者做逍遙健乳功(逍遙健乳功是林毅自創的乳腺保健操)，以改變機體超敏狀態，達臟腑平衡、氣血順暢、經絡疏通，防痰溼瘀阻乳絡或餘邪留滯而導致復發。
參考文獻
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