'學習中醫二十年感悟：不要再走我曾走過的彎路'

學習中醫二十年感悟：不要再走我曾走過的彎路

文章轉載自公眾號 天涯金針 ， 作者 陳天涯

97年，我去安陽衛校上學（現在更名為河南省職業護理學院），學校不大，一個普普通通的中專衛校，度過了我生命中難忘的青春，那年我週歲14歲。01年畢業季，一晃到現在將近二十年，如果從實習期算是臨床開始，我也正好乾了二十年了。

二十年中醫，回首，滋味錯綜複雜，感慨萬千。

我算了算，每天按照三十個病人算，一年一萬左右，也算看了將近20萬。不敢說經驗豐富，但自認為在中醫這條路上，多少歷盡酸甜苦辣，成功的經驗談不上很多，失敗的經驗卻是不少。

最近在朋友圈看到很多中醫文章，也有很多學習中醫的朋友寫的心得體會，文章寫的十分好，但我發現一個他們現在還沒認識到，而當年卻讓我碰了一鼻子灰的問題：“重理論，輕臨床，認為中醫可以理論格式化。”這裡我談談我的一些心得，希望能對朋友們有所啟發。

首先，中醫學離不開理論，歷史上第一本中醫理論專著就是《黃帝內經》。內經的理論是源頭，後世是流，但是僅僅靠內經的理論，是無法滿足解決所有疾病的，後世理論源頭雖出於此，但是具體的，臨床的解決方法，方藥，卻是內經沒有的。比如衛氣營血理論，雖出自內經，卻高於內經。

現在呢！很多學習中醫的朋友，在理論上，大多數非常喜歡兩本書，一個是黃元御的書，一個是圓運動的古中醫學，這兩本書說理非常圓融，而且形象好學，所以非常受歡迎。但是不知道喜歡這兩本書的朋友有沒有這種感覺。就是似乎所有的病從五行任何角度看都能說通。比如我看一個朋友寫的抑鬱症從肝陽虛論治，那麼，心陽不足神不寧，肺陽不足則悲，腎陽不足則意志消沉，脾陽不足則四肢懶惰，不是都能說得通嗎？？

那麼假如臨床使用這種五行生剋理論看病，比如說左寸浮數，心火旺，那麼我可以瀉脾土之火，小腸之火，但是我又可以滋腎水，瀉肝木，強肺金，通大腸，這樣一來，五行個個說的通，到底哪個方法更好呢？

所以看了這兩本書以後，開始認為自己無所不能解釋得清楚，臨床無論什麼病，怎麼能逃得掉五行？蒙也能蒙中五分之一呀！結果呢真正上了臨床以後，面對症狀，卻一派混亂，不知道從何抓起，學的那麼一大套理論也就自然夭折了！根本用不上！

產生這一系列問題的根源在哪？？在於沒有臨床法！而臨床法一個最最基本的東西就是——四診！四診不全，主訴都沒有問清楚，接下來的臨床分析不用想都是錯的。

舉個最常見的例子，咳嗽。咳嗽輕淺頻繁，多風，緊束多寒，聲悶多痰，悶重多熱，痰清為寒，痰黃為熱，痰如水為飲。來一個咳嗽病人 ，不望形色，不聽聲音，不問病史的新舊，不切脈，接下來的辨證，從何談起？

曾治療過一個病人，咳嗽數月不好，某醫把脈沉弱，遂斷為肺氣不足，大量黃芪黨蔘山藥補氣，結果越補越嚴重。後來找我診治，我仔細平脈，發現病人脈象雖沉，但並非無力，卻實際是滯澀不利，再看病人體格壯實，舌體胖大，遂診斷為痰溼阻滯肺竅，風邪留戀，風痰相博。用二陳，橘紅，青皮，殭蠶開洩之類治療而愈。

這個診斷的關鍵是脈象，前醫就是錯看於脈，認為沉“弱”無力，當補，而真實情況是因痰溼阻滯日久，脈反現滯澀不利，類似無力的症狀。一脈錯看，整個疾病的治療法則迥然不同。這就是臨床！

還有很多病人不會敘述病情，組織語言。敘述的時候，前後主次不分，時間線混亂。甚至還有很多方言，這都要醫生一一細心的去詢問，組織，提煉，最後弄清病情。切莫小看問診這一方面，症狀問不仔細，錯漏症狀，都會導致後面分析辨證用藥出問題。

在收集了症狀以後，再開始分析，具體病位，病因，病機病態，然後制定治則先後，最後才是用藥開方。即使前面所有分析都是正確的，診斷也是正確的，但是到了方藥這一塊，如果選方不妥當，用藥不到位，配伍不合適，仍然會影響臨床效果，功虧一簣！

前段時間我女兒發燒，舌苔白厚，診斷溼熱導致，選方上有藿香正氣，三仁湯，蒼朮白虎，達原飲幾個選擇，但是藿香正氣順氣發散，針對氣機逆亂好，三仁則淡滲清利，病在三焦，而蒼朮白虎清熱力強，病在陽明，達原飲則在膜原。我根據舌苔厚膩，食慾不振，不吃不想喝，舌質鮮紅的特點，認為溼邪盤結膜原，所以脾胃不開，而熱在血分，不在氣分，所以選擇達原飲原方，結果一劑藥下肚，半小時後退燒，再服用一劑，病遂痊癒。

如果選擇藿香正氣，則偏溫燥而無清熱，三仁湯則辛開不夠，且不清血分熱，蒼朮白虎呢，又偏太寒，病人已經不能飲食，甚至喝水也想吐，這時候用石膏顯然不合適。最後選擇達原飲，以草果之峻烈開透痰溼，黃芩知母赤芍涼血，藥量雖輕，但一擊中的，藥進燒退。

可見中醫臨床從蒐集症狀，到分析，到辯證，到治則，到方藥，是缺一不可的，這才叫實事求是，這才是根植於臨床。而不是見某病，就臆想到心火旺盛，肺金受克，或者可以套取證型，高血壓就是肝陽上亢，糖尿病就是消渴等等等等，這就陷入到經驗主義，空談主義。對於中醫臨床是切不可取的!

除了理論格式化的問題，另外也發現很多朋友，尤其是西學中的朋友，陷入到臨床格式化裡面，這個現象尤其在學習《傷寒論》裡尤其明顯！

比如一看病人有口苦口乾，馬上就認為這就是小柴胡湯證，但見一證便是麼！下手就開柴胡黃芩半夏生薑大棗等等，柴胡起手45克，80克，甚至120克，說是原方原量，經方不可加減的。

固然，這種學習經方的精神值得讚揚，但是經方最重要的是法度，是規則，和辨證的方法，小柴胡方後面還有很多加減法呢，經方也不是不可加減的。而關於口苦口乾，不僅僅是少陽證，陽明也可以，溫病的溼熱也可以，水飲，瘀血也可以！

小柴胡也不是治肝的唯一方法，前輩們總結的治肝十六法，個個都是法度嚴謹有章法可遵循！比如肝鬱脾虛和肝血不足肝鬱脾虛，就截然不同，一個僅僅是肝鬱，一個尚且有肝血虛，所以治療的時候，一個疏肝健脾即可，比如用四逆散加六君子，一個則需要補血疏肝健脾，那麼就是逍遙散！

但如何判斷是否有肝血不足呢？一個是脈細，一個是面黃，舌淡，婦女月經量少，男子爪甲不榮，蒼白，容易神經衰弱不耐思慮。另外，單純的肝鬱脾虛，則因肝血不虛，所以肝氣鬱結表現症狀明顯，容易腹痛，且痛較明顯，而肝血不足肝鬱則因不足為因，氣滯症狀也時輕時重，並且情志抑鬱的同時，伴隨消沉消極。（單純的肝鬱因為不虛，所以情志抑鬱的同時，反而容易發怒，焦慮）。

後面還有肝風治法，肝火治法，肝虛治法等等等等。如此這哪裡是一個傷寒能說的完的？？所以傷寒論只是一個法度，規則，裡面所載的症狀，不代表所有疾病！所以不僅僅理論格式化不對，這種臨床症狀格式化也不對!

最後，再重複一遍：中醫的臨床法，包括了四診擇取，分析症狀，辨證，治則方藥 。四診中包括：

望診法（如何望氣，望色，神態，體態，等等）

聞診法（聽取五音，分析五臟）

問診法（非常重要，講究方法，追根究底疾病的全貌）

切診法（把脈和經絡切循，這裡的方法更多，幾乎可以成為一個單獨的科目來講。）

然後是臨床的分析法，治則選定，後面才是方藥法，而方藥又有一套單獨的東西在裡面。理論則穿插在這所有的臨床法中。

這些都是渾然一體的，尤其臨床法，是所有歷代醫家從來不講的！如果單純的陷入理論，以為中醫可以公式化，那麼必定陷入到：讀書三年謂天下無病不能治，及治病三年，才發現無方能用的地步！

我所寫的這些問題，曾讓我走了很多的彎路！這裡寫出來，希望對喜歡中醫，學習中醫的朋友能有一點作用！