得氣是鍼灸發揮療效的一個很關鍵因素，得氣的強弱要根據具體疾病狀態和機體功能狀態而定。在鍼灸臨床試驗中，應進一步納入得氣的客觀量化評價體系，科學地探索得氣現象背後的生物學機制，闡明得氣與療效之間的關係，這對針灸理論與實踐的深入挖掘、促進鍼灸的國際化發展具有重要意義。
得氣是鍼灸發揮療效的一個很關鍵因素，得氣的強弱要根據具體疾病狀態和機體功能狀態而定。在鍼灸臨床試驗中，應進一步納入得氣的客觀量化評價體系，科學地探索得氣現象背後的生物學機制，闡明得氣與療效之間的關係，這對針灸理論與實踐的深入挖掘、促進鍼灸的國際化發展具有重要意義。
鍼灸作為傳統中醫學的重要組成部分，迄今已有 2500年以上的歷史。鍼灸療法在公元6世紀傳入朝鮮和日本，其後在東南亞地區傳播，17世紀由傳教士傳入歐洲，20世紀 70年代開始得到歐美國家關注，並在世界範圍內傳播與流行。在廣泛開展的醫療實踐中，鍼灸療效已得到世界範圍公認，1997 年美國國家衛生研究院提出共識，正式將鍼灸納為 43種疾病的輔助或替代療法。改革開放以後，在國家科技項目的支持下，國內鍼灸骨幹大力開展現代鍼灸臨床研究，其中鍼灸治療貝爾麻痺、功能性便祕、壓力性尿失禁等多種疾病的臨床療效評價受到了國內外醫學界的高度關注。目前，鍼灸已經在全球 183個國家被廣泛應用，已有30餘個現代醫學臨床實踐指南將鍼灸納入其中作為推薦。
在構成鍼灸效應的眾多因素中，針刺後所產生的得氣感被認為是鍼灸產生療效的必要條件。當鍼灸針刺入穴位後，鍼灸師必須通過提插捻轉等手法刺激使穴位獲得經氣感傳，才能發揮治療效應。目前，很多鍼灸臨床研究在科研設計上強調治療組針刺得氣效應的產生及其強度。並且，隨著研究的深入，逐漸實現了對針刺得氣感覺的量化評估，闡明瞭針刺得氣的物質基礎和腦效應機制。本文基於中醫傳統理論和針刺得氣的現代研究進展，思考得氣理論的意義，並提出見解。
鍼灸療效卓著，評價無方
雖然大量系統回顧和 Meta分析證實鍼灸對逾十種病症有效，但是一般只認為鍼灸療效相比較藥物對照或非干預組具有優效性，但是與假針刺對照組的比較往往是陰性結果，目前仍然缺乏高質量的循證醫學證據讓國際主流學術界信服真針刺療效顯著優於假針刺產生的臨床療效。2009年至今，已有數 10 個 Meta 分析和大樣本隨機對照臨床研究，對偏頭痛、膝關節炎、慢性腰痛、更年期潮熱等多種疾病系統評估了鍼灸的療效，研究結果近乎一致的認為鍼灸的療效優於非鍼灸干預組，療效和安全性等同於或優於藥物對照組，但是真針刺的療效並不優於假針刺對照組。儘管少數臨床研究也認為鍼灸療效優於假針刺，但是這種組間差異被證實並不顯著。因此，許多西方學者認為鍼灸治療疾病不過是一種安慰劑效應，進而認為基於傳統中醫鍼灸理論的經穴並不具有特異性效應，傳統鍼灸理論遭到質疑。臨床療效與現代循證醫學研究結果之間的巨大反差，不僅限制了傳統鍼灸精髓思想的傳播和發揚，損害了中醫鍼灸療法的聲譽，而且阻礙了鍼灸臨床實踐的開展，制約了鍼灸科學研究的進展。
精深的傳統鍼灸理論及經過數千年臨床實踐驗證的鍼灸療效，採用循證醫學檢驗時，為什麼難以獲得令現代醫學界廣泛信服的臨床證據？雖然西方醫務工作者從臨床實踐中也深切感受到了鍼灸的療效，但是現代循證醫學只是對具有標準化、精確化、可重複操作治療方法的療效，採取大樣本群體研究方案，具有較好的驗證作用。而鍼灸療效包括穴位選擇、針刺手法、得氣與否、留針時間、針刺間隔、刺激強度和頻率、心理效應（包括醫患關係、施針者態度、患者預期與信任度）等許多種影響因素複雜整合的結果，難以達到高度精確與絕對標準化，既有包括針刺特異性的經穴效應，也有非特異性的安慰劑效應。而且，傳統中醫鍼灸理論中的八綱辨證、氣血、臟腑、經絡循行、得氣等個體化辨證施治的思想往往導致能夠發揮最大療效的個體干預方法的變異性較大。較大的變異性使得如何設計合適的隨機對照試驗以凸顯出針刺特異性療效成為鍼灸臨床研究中的一大挑戰。
氣至而有效，療效重在得氣
從古至今，傳統的中醫鍼灸學者都特別重視得氣在針刺療效中的重要性。得氣又稱氣至，是指毫針刺入腧穴一定深度後，施以提插捻轉等行鍼手法，使毫針與經氣相得，針刺部位獲得經氣的感應。得氣理論最早源於中醫經典《黃帝內經》，《黃帝內經·素問·離合真邪論》中提到：“吸則內針，無令氣忤。靜以久留，無令邪布。吸則轉針，以得氣為故。”這段文字首次提出得氣的概念，並強調得氣是針刺的目的。《離合真邪論》其後又提到：“呼盡內針，靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮。”在此處，氣至具有與得氣相同的涵義，同樣強調針刺要以得氣為目的。《皇帝內經·靈樞九針十二原》進一步明確指出：“刺之而氣不至，無問其數。刺之而氣至，乃去之，勿復針……刺之要，氣至而有效，效之信，若風之吹雲，明乎若見蒼天，刺之道畢矣。”即說明針刺的關鍵，是得氣才有療效。療效的可靠性，好像風吹雲散之後，明朗地看到青天一樣清晰真切，針刺的道理全部是這樣的。金元代醫家竇漢卿所著《標幽賦》進一步闡述得氣快慢與療效的關係，“氣速至則速效，氣遲至則不治”，明代《鍼灸大成》對此處明確註解：“言下針若得氣來速，則病易痊，而效亦速也。氣若來遲，則病難愈，而有不治之憂。”
得氣後，患者穴位局部和鍼灸師施針的手指下可感知到各種針刺得氣反應。《素問·寶命全形論》對得氣的感覺有生動描述：“是謂冥冥，莫知其形，見其烏烏，見其稷稷，從見其飛，不知其誰，伏如橫駑，起如發機。”描述針刺時要冷靜觀察氣至後的變化，氣至的感覺既如鳥鳴之流暢，又如鳥飛之迅疾。針刺後當氣未至時，應留針候氣，這時有如橫弓待發，當氣至時，又如撥機發箭一樣的快速，這些細微的變化需要細心的觀察才能體會到。《標幽賦》也從施針者的角度對得氣現象進行了細緻描述：“輕滑慢而未來，沉澀緊而已至。”“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉；氣未至也，如閒處幽堂之深邃。”說明針刺誘導得氣後醫生施針的手指下會有沉、澀、緊的感覺。
基於傳統的鍼灸得氣理論，可見研究鍼灸治療作用及評價鍼灸療效，得氣是不可或缺的重要參數。但是，得氣的科學內涵與生物學本質，在相當長時間裡未能在國際鍼灸臨床實踐與研究中得到充分重視，導致許多鍼灸研究脫離真實的臨床實踐，嚴重阻礙了傳統中醫鍼灸學的科學研究、臨床應用推廣、國際傳播和進一步創新。
現代研究技術有望闡明得氣機制
由於得氣是一種經氣感傳，而“氣”作為中醫學理論的精髓和特徵性概念，其深層機制和效應用現代醫學基礎難以揭示和評價。基於功能、形態與作用機理之間的相互關係，鍼灸的作用有時是立竿見影的。因此，從神經傳導、細胞間隙功能闡釋得氣是有一定的理論基礎的。
有經驗的鍼灸師對針灸針施行提插捻轉等手法刺激是獲得得氣效應的先決條件，這種行鍼技術往往需要很多年的鍼灸臨床經驗才能掌握。如果僅僅將針刺入穴位，而不施行提插捻轉誘導得氣，或因行鍼技術生硬無法誘導得氣，將會大大降低鍼灸的臨床療效。筆者研究團隊曾經從縫隙連接蛋白入手研究經絡、針刺效應之間的相互關係，發現縫隙連接蛋白Cx43基因在針刺鎮痛中發揮重要作用，在 Cx43基因敲除小鼠再給與針刺和提插捻轉行為，針刺鎮痛效應大大降低，一定程度上可說明Cx43與得氣可能存在相關性。國外一項動物研究證實，針刺鎮痛效應的產生依賴於針刺捻轉後穴位局部生化環境的改變，每隔 5 min進行一次針刺捻轉行為可以使大鼠穴位局部釋放腺苷，從而產生鎮痛效應。國內韓濟生院士團隊長期致力於針刺鎮痛機制研究，他們發現針刺捻轉誘導得氣後再配合電針刺激，能促進腦中樞釋放多種阿片類物質，從而介導針刺鎮痛效應的產生。
鍼灸的遠期效應亦不可忽視，這應該從神經、體液、內分泌，以及形態、功能、病理生理進行闡釋。腦影像學技術能夠無創直觀的研究針刺得氣效應的中樞機制，基於血氧飽和度（blood oxygenation level dependent，BOLD）功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）技術，當腦特定功能中樞被激發活動時，局部血流量迅速增加，含氧血紅蛋白含量增多，而去氧血紅蛋白減少，利用血液中的氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白的差異來檢測有功能活動的腦區，可以實時反映腦功能區受到特定刺激時的活動狀態。關於針刺得氣的 fMRI 研究表明，得氣與否直接影晌相應不同腦區的激活與失活狀態。當針刺產生得氣感時，可引起邊緣葉及皮層下灰質結構的負激活。關於針刺產生得氣感還是疼痛感的研究表明，針刺產生得氣感時表現為杏仁核、海馬、海馬旁、下丘腦、腹外側區、皮質、顳極、腦島等區域信號明顯減弱，負激活區的擴大或增強，軀體感覺區信號則增強；而針刺只產生疼痛而無針感者上述區域表現為正激活區增加及信號的增強，推測得氣與疼痛腦信號的對抗現象可能參與針刺鎮痛的機制。
Kong 等對針刺的安慰劑效應及期望模式進行了多項連續深入的研究，發現積極的期望能增加針剌的止痛效果，但針剌止痛和期望的安慰止痛機制可能不同。對於真針刺組，高度期望和低度期望間存在較少的差別，其差別位於初級運動區和額中回；而對於假針刺組，其差別更為明顯，表現在對側島蓋、同側島葉、額下回、額中回和額上回。但是，目前關於針刺得氣和安慰劑效應的研究多數侷限於小樣本，而且很多研究都是在健康受試者中進行，不足以闡明針刺得氣與療效的必然聯繫，而基於疾病狀態，得氣效應與針刺效應的相關性研究仍十分缺乏。
得氣評價初見曙光，任重而道遠
在許多比較真、假針刺療效的隨機對照試驗中，所謂真針刺治療組未能顯現出明顯優於假針刺對照組的療效，即真針刺治療組未能發揮出明顯的針刺特異性治療效應。原因在於這類研究狹隘的將鍼灸技術定義為針刺行為、穴位選擇、療程和治療時間這的組合，卻忽視了影響針刺療效的因素還有行鍼手法、得氣程度、心理學因素等。更為重要的是，行鍼手法及通過手法達到維持得氣是取得最佳療效的一個重要前提沒有得到重視。既往的隨機對照試驗中，一部分未提及得氣，而其他提及得氣的研究絕大多數僅限於提及，而並沒有對得氣進行量化評價。對得氣量化評價的忽視可能是諸多隨機對照試驗得出針刺只有安慰劑效果結論的重要原因之一。
現代研究則認為，得氣不同於神經生理學中出現的神經傳導衝動或皮膚表面感受器傳入的刺痛等淺感覺，它是一種包含了複雜成分的感受。患者得氣感受主要有酸、麻、脹、痛、冷、暖、重、放射感等，而醫生的得氣感主要有沉、緊、澀、滯等感覺。因此，對得氣的研究需要量化評價醫患雙方的內在複合感覺。只有如此，才能貼近傳統中醫個體化診治的精髓思想。近年，麻省綜合醫院鍼灸研究協會建立了針刺得氣量表（massachusetts general hospital acupuncture sensation scale，MASS），通過視覺模擬評分，對 12種限定針刺得氣感覺和一種非限定感覺進行量化評估。他們通過一系列的臨床研究發現，MASS 可以客觀反應得氣感覺強度，對膝關節炎、熱痛等多種疼痛狀態，真針刺和假針刺相比能誘導更強烈的得氣感覺，產生更好的鎮痛效應。因此，得氣強度是針刺鎮痛效應的關鍵因素，而針刺得氣量表的建立，為量化評估針刺得氣強度，研究得氣與針刺效應的相關性提供了可行性。
筆者研究團隊選擇貝爾麻痺（急性特發性周圍性面神經麻痺）這種不受安慰劑效應影響的非疼痛類疾病作為研究載體，通過前瞻性多中心隨機對照試驗盲法評估的循證醫學方法，研究得氣相關手法技巧和得氣程度與臨床療效之間的關係。患者隨機分入得氣組（n=167）或對照組（n=171）。兩組均接受針刺治療。得氣組中，手法操作針具直至達到得氣；對照組中，刺入針具之後不做任何操作。所有患者均接受強的鬆的基礎治療。主要結局指標是 6個月時的面神經功能，次要結局指標是 6個月時的殘疾狀況和生活質量，並用視覺模擬評分評價得氣程度。結果顯示：6個月時手法誘導得氣組患者面神經功能、殘疾評價和生活質量均比對照組更佳，Logistic 迴歸分析顯示得氣程度視覺模擬評分與面神經功能正相關。這提示誘導得氣的強刺激針刺治療貝爾麻痺療效更佳，得氣強度越強，療效越佳；證實得氣治療模式能夠顯著改善面神經麻痺患者面肌功能和生活質量，該研究結果以封面文章發表在國際著名醫學期刊《Canadian Medical Association Journal》上，該雜誌為此篇論著召開新聞發佈會，其主編撰寫述評，對得氣概念和得氣強度給於肯定的評價，稱“鍼灸可能是時候變得更加主流，既要更多地研究鍼灸的機制，也要讓更多的病人有機會得到鍼灸治療”。路透社以頭條新聞對該結果予以報道，並指出“應該將鍼灸刺激強度評價指標得氣納入鍼灸治療機構的質量評估體系之中”。隨後全世界 130多個新聞媒體對此研究結果予以報道，促進了“得氣”概念在全世界的傳播。在這個隨機對照試驗中，研究還發現：脹感程度強預示更好的療效，人格因素對療效也有影響，得氣組中敢為性得分越低患者療效越好，對照組中低警覺性患者療效更好。此外，筆者團隊研究發現得氣後穴位區域血流增加、組織位移增加、肌電波幅增加及功能磁共振顯示不同腦區被激活或抑制，提出得氣現象的背後是當針刺強度達到一定閾值時方才誘發的機體各種特異性響應。
研究表明，鍼灸的療效來自於得氣，氣至而有效。這項研究帶來一個重要啟示：鍼灸的研究一定要建立一套自身研究的方法，而這種研究方法必須尊重中醫、鍼灸長期以來的自身規律，而不是簡單地套用現代的研究方法。“針石得神、湯液得法”的古訓有一個啟示，鍼灸治療既要得神、還要得法，得神與得法是鍼灸得氣的前提，沒有任何外來藥物憑藉的針刺療法的療效其實是激發人體自身恢復能力，是激發人體正氣的一種手段。項目憑藉現代的研究手段和方法，客觀地表明鍼灸的療效，這只是一個開端，這裡蘊含著極其精深的道理，必有規律可循，鍼灸有待深入挖掘和研究。
隨著對針刺得氣研究的不斷深入，人們對得氣的產生、效應有了更深入的認識，對於不同的疾病以及機體自身狀態的不同，獲取不同強弱程度的得氣，對針灸臨床療效有重要意義。石學敏認為，得氣強弱應以患者舒適為度，過強過大的刺激會令已得元氣頓時消散，破壞治療效果，也使患者難以接受；若得氣太弱，又不能達到調氣的作用，最終耽誤了治療。由此可見，得氣是鍼灸發揮療效的一個很關鍵因素，得氣的強弱要根據具體疾病狀態和機體功能狀態而定。在今後的鍼灸臨床試驗中，應進一步納入得氣的客觀量化評價體系，科學地探索得氣現象背後的生物學機制，闡明得氣與療效之間的關係，這對針灸理論與實踐的深入挖掘、促進鍼灸的國際化發展具有重要意義。（責任編輯 劉志遠）
參考文獻（略）
得氣是鍼灸發揮療效的一個很關鍵因素，得氣的強弱要根據具體疾病狀態和機體功能狀態而定。在鍼灸臨床試驗中，應進一步納入得氣的客觀量化評價體系，科學地探索得氣現象背後的生物學機制，闡明得氣與療效之間的關係，這對針灸理論與實踐的深入挖掘、促進鍼灸的國際化發展具有重要意義。
鍼灸作為傳統中醫學的重要組成部分，迄今已有 2500年以上的歷史。鍼灸療法在公元6世紀傳入朝鮮和日本，其後在東南亞地區傳播，17世紀由傳教士傳入歐洲，20世紀 70年代開始得到歐美國家關注，並在世界範圍內傳播與流行。在廣泛開展的醫療實踐中，鍼灸療效已得到世界範圍公認，1997 年美國國家衛生研究院提出共識，正式將鍼灸納為 43種疾病的輔助或替代療法。改革開放以後，在國家科技項目的支持下，國內鍼灸骨幹大力開展現代鍼灸臨床研究，其中鍼灸治療貝爾麻痺、功能性便祕、壓力性尿失禁等多種疾病的臨床療效評價受到了國內外醫學界的高度關注。目前，鍼灸已經在全球 183個國家被廣泛應用，已有30餘個現代醫學臨床實踐指南將鍼灸納入其中作為推薦。
在構成鍼灸效應的眾多因素中，針刺後所產生的得氣感被認為是鍼灸產生療效的必要條件。當鍼灸針刺入穴位後，鍼灸師必須通過提插捻轉等手法刺激使穴位獲得經氣感傳，才能發揮治療效應。目前，很多鍼灸臨床研究在科研設計上強調治療組針刺得氣效應的產生及其強度。並且，隨著研究的深入，逐漸實現了對針刺得氣感覺的量化評估，闡明瞭針刺得氣的物質基礎和腦效應機制。本文基於中醫傳統理論和針刺得氣的現代研究進展，思考得氣理論的意義，並提出見解。
鍼灸療效卓著，評價無方
雖然大量系統回顧和 Meta分析證實鍼灸對逾十種病症有效，但是一般只認為鍼灸療效相比較藥物對照或非干預組具有優效性，但是與假針刺對照組的比較往往是陰性結果，目前仍然缺乏高質量的循證醫學證據讓國際主流學術界信服真針刺療效顯著優於假針刺產生的臨床療效。2009年至今，已有數 10 個 Meta 分析和大樣本隨機對照臨床研究，對偏頭痛、膝關節炎、慢性腰痛、更年期潮熱等多種疾病系統評估了鍼灸的療效，研究結果近乎一致的認為鍼灸的療效優於非鍼灸干預組，療效和安全性等同於或優於藥物對照組，但是真針刺的療效並不優於假針刺對照組。儘管少數臨床研究也認為鍼灸療效優於假針刺，但是這種組間差異被證實並不顯著。因此，許多西方學者認為鍼灸治療疾病不過是一種安慰劑效應，進而認為基於傳統中醫鍼灸理論的經穴並不具有特異性效應，傳統鍼灸理論遭到質疑。臨床療效與現代循證醫學研究結果之間的巨大反差，不僅限制了傳統鍼灸精髓思想的傳播和發揚，損害了中醫鍼灸療法的聲譽，而且阻礙了鍼灸臨床實踐的開展，制約了鍼灸科學研究的進展。
精深的傳統鍼灸理論及經過數千年臨床實踐驗證的鍼灸療效，採用循證醫學檢驗時，為什麼難以獲得令現代醫學界廣泛信服的臨床證據？雖然西方醫務工作者從臨床實踐中也深切感受到了鍼灸的療效，但是現代循證醫學只是對具有標準化、精確化、可重複操作治療方法的療效，採取大樣本群體研究方案，具有較好的驗證作用。而鍼灸療效包括穴位選擇、針刺手法、得氣與否、留針時間、針刺間隔、刺激強度和頻率、心理效應（包括醫患關係、施針者態度、患者預期與信任度）等許多種影響因素複雜整合的結果，難以達到高度精確與絕對標準化，既有包括針刺特異性的經穴效應，也有非特異性的安慰劑效應。而且，傳統中醫鍼灸理論中的八綱辨證、氣血、臟腑、經絡循行、得氣等個體化辨證施治的思想往往導致能夠發揮最大療效的個體干預方法的變異性較大。較大的變異性使得如何設計合適的隨機對照試驗以凸顯出針刺特異性療效成為鍼灸臨床研究中的一大挑戰。
氣至而有效，療效重在得氣
從古至今，傳統的中醫鍼灸學者都特別重視得氣在針刺療效中的重要性。得氣又稱氣至，是指毫針刺入腧穴一定深度後，施以提插捻轉等行鍼手法，使毫針與經氣相得，針刺部位獲得經氣的感應。得氣理論最早源於中醫經典《黃帝內經》，《黃帝內經·素問·離合真邪論》中提到：“吸則內針，無令氣忤。靜以久留，無令邪布。吸則轉針，以得氣為故。”這段文字首次提出得氣的概念，並強調得氣是針刺的目的。《離合真邪論》其後又提到：“呼盡內針，靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮。”在此處，氣至具有與得氣相同的涵義，同樣強調針刺要以得氣為目的。《皇帝內經·靈樞九針十二原》進一步明確指出：“刺之而氣不至，無問其數。刺之而氣至，乃去之，勿復針……刺之要，氣至而有效，效之信，若風之吹雲，明乎若見蒼天，刺之道畢矣。”即說明針刺的關鍵，是得氣才有療效。療效的可靠性，好像風吹雲散之後，明朗地看到青天一樣清晰真切，針刺的道理全部是這樣的。金元代醫家竇漢卿所著《標幽賦》進一步闡述得氣快慢與療效的關係，“氣速至則速效，氣遲至則不治”，明代《鍼灸大成》對此處明確註解：“言下針若得氣來速，則病易痊，而效亦速也。氣若來遲，則病難愈，而有不治之憂。”
得氣後，患者穴位局部和鍼灸師施針的手指下可感知到各種針刺得氣反應。《素問·寶命全形論》對得氣的感覺有生動描述：“是謂冥冥，莫知其形，見其烏烏，見其稷稷，從見其飛，不知其誰，伏如橫駑，起如發機。”描述針刺時要冷靜觀察氣至後的變化，氣至的感覺既如鳥鳴之流暢，又如鳥飛之迅疾。針刺後當氣未至時，應留針候氣，這時有如橫弓待發，當氣至時，又如撥機發箭一樣的快速，這些細微的變化需要細心的觀察才能體會到。《標幽賦》也從施針者的角度對得氣現象進行了細緻描述：“輕滑慢而未來，沉澀緊而已至。”“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉；氣未至也，如閒處幽堂之深邃。”說明針刺誘導得氣後醫生施針的手指下會有沉、澀、緊的感覺。
基於傳統的鍼灸得氣理論，可見研究鍼灸治療作用及評價鍼灸療效，得氣是不可或缺的重要參數。但是，得氣的科學內涵與生物學本質，在相當長時間裡未能在國際鍼灸臨床實踐與研究中得到充分重視，導致許多鍼灸研究脫離真實的臨床實踐，嚴重阻礙了傳統中醫鍼灸學的科學研究、臨床應用推廣、國際傳播和進一步創新。
現代研究技術有望闡明得氣機制
由於得氣是一種經氣感傳，而“氣”作為中醫學理論的精髓和特徵性概念，其深層機制和效應用現代醫學基礎難以揭示和評價。基於功能、形態與作用機理之間的相互關係，鍼灸的作用有時是立竿見影的。因此，從神經傳導、細胞間隙功能闡釋得氣是有一定的理論基礎的。
有經驗的鍼灸師對針灸針施行提插捻轉等手法刺激是獲得得氣效應的先決條件，這種行鍼技術往往需要很多年的鍼灸臨床經驗才能掌握。如果僅僅將針刺入穴位，而不施行提插捻轉誘導得氣，或因行鍼技術生硬無法誘導得氣，將會大大降低鍼灸的臨床療效。筆者研究團隊曾經從縫隙連接蛋白入手研究經絡、針刺效應之間的相互關係，發現縫隙連接蛋白Cx43基因在針刺鎮痛中發揮重要作用，在 Cx43基因敲除小鼠再給與針刺和提插捻轉行為，針刺鎮痛效應大大降低，一定程度上可說明Cx43與得氣可能存在相關性。國外一項動物研究證實，針刺鎮痛效應的產生依賴於針刺捻轉後穴位局部生化環境的改變，每隔 5 min進行一次針刺捻轉行為可以使大鼠穴位局部釋放腺苷，從而產生鎮痛效應。國內韓濟生院士團隊長期致力於針刺鎮痛機制研究，他們發現針刺捻轉誘導得氣後再配合電針刺激，能促進腦中樞釋放多種阿片類物質，從而介導針刺鎮痛效應的產生。
鍼灸的遠期效應亦不可忽視，這應該從神經、體液、內分泌，以及形態、功能、病理生理進行闡釋。腦影像學技術能夠無創直觀的研究針刺得氣效應的中樞機制，基於血氧飽和度（blood oxygenation level dependent，BOLD）功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）技術，當腦特定功能中樞被激發活動時，局部血流量迅速增加，含氧血紅蛋白含量增多，而去氧血紅蛋白減少，利用血液中的氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白的差異來檢測有功能活動的腦區，可以實時反映腦功能區受到特定刺激時的活動狀態。關於針刺得氣的 fMRI 研究表明，得氣與否直接影晌相應不同腦區的激活與失活狀態。當針刺產生得氣感時，可引起邊緣葉及皮層下灰質結構的負激活。關於針刺產生得氣感還是疼痛感的研究表明，針刺產生得氣感時表現為杏仁核、海馬、海馬旁、下丘腦、腹外側區、皮質、顳極、腦島等區域信號明顯減弱，負激活區的擴大或增強，軀體感覺區信號則增強；而針刺只產生疼痛而無針感者上述區域表現為正激活區增加及信號的增強，推測得氣與疼痛腦信號的對抗現象可能參與針刺鎮痛的機制。
Kong 等對針刺的安慰劑效應及期望模式進行了多項連續深入的研究，發現積極的期望能增加針剌的止痛效果，但針剌止痛和期望的安慰止痛機制可能不同。對於真針刺組，高度期望和低度期望間存在較少的差別，其差別位於初級運動區和額中回；而對於假針刺組，其差別更為明顯，表現在對側島蓋、同側島葉、額下回、額中回和額上回。但是，目前關於針刺得氣和安慰劑效應的研究多數侷限於小樣本，而且很多研究都是在健康受試者中進行，不足以闡明針刺得氣與療效的必然聯繫，而基於疾病狀態，得氣效應與針刺效應的相關性研究仍十分缺乏。
得氣評價初見曙光，任重而道遠
在許多比較真、假針刺療效的隨機對照試驗中，所謂真針刺治療組未能顯現出明顯優於假針刺對照組的療效，即真針刺治療組未能發揮出明顯的針刺特異性治療效應。原因在於這類研究狹隘的將鍼灸技術定義為針刺行為、穴位選擇、療程和治療時間這的組合，卻忽視了影響針刺療效的因素還有行鍼手法、得氣程度、心理學因素等。更為重要的是，行鍼手法及通過手法達到維持得氣是取得最佳療效的一個重要前提沒有得到重視。既往的隨機對照試驗中，一部分未提及得氣，而其他提及得氣的研究絕大多數僅限於提及，而並沒有對得氣進行量化評價。對得氣量化評價的忽視可能是諸多隨機對照試驗得出針刺只有安慰劑效果結論的重要原因之一。
現代研究則認為，得氣不同於神經生理學中出現的神經傳導衝動或皮膚表面感受器傳入的刺痛等淺感覺，它是一種包含了複雜成分的感受。患者得氣感受主要有酸、麻、脹、痛、冷、暖、重、放射感等，而醫生的得氣感主要有沉、緊、澀、滯等感覺。因此，對得氣的研究需要量化評價醫患雙方的內在複合感覺。只有如此，才能貼近傳統中醫個體化診治的精髓思想。近年，麻省綜合醫院鍼灸研究協會建立了針刺得氣量表（massachusetts general hospital acupuncture sensation scale，MASS），通過視覺模擬評分，對 12種限定針刺得氣感覺和一種非限定感覺進行量化評估。他們通過一系列的臨床研究發現，MASS 可以客觀反應得氣感覺強度，對膝關節炎、熱痛等多種疼痛狀態，真針刺和假針刺相比能誘導更強烈的得氣感覺，產生更好的鎮痛效應。因此，得氣強度是針刺鎮痛效應的關鍵因素，而針刺得氣量表的建立，為量化評估針刺得氣強度，研究得氣與針刺效應的相關性提供了可行性。
筆者研究團隊選擇貝爾麻痺（急性特發性周圍性面神經麻痺）這種不受安慰劑效應影響的非疼痛類疾病作為研究載體，通過前瞻性多中心隨機對照試驗盲法評估的循證醫學方法，研究得氣相關手法技巧和得氣程度與臨床療效之間的關係。患者隨機分入得氣組（n=167）或對照組（n=171）。兩組均接受針刺治療。得氣組中，手法操作針具直至達到得氣；對照組中，刺入針具之後不做任何操作。所有患者均接受強的鬆的基礎治療。主要結局指標是 6個月時的面神經功能，次要結局指標是 6個月時的殘疾狀況和生活質量，並用視覺模擬評分評價得氣程度。結果顯示：6個月時手法誘導得氣組患者面神經功能、殘疾評價和生活質量均比對照組更佳，Logistic 迴歸分析顯示得氣程度視覺模擬評分與面神經功能正相關。這提示誘導得氣的強刺激針刺治療貝爾麻痺療效更佳，得氣強度越強，療效越佳；證實得氣治療模式能夠顯著改善面神經麻痺患者面肌功能和生活質量，該研究結果以封面文章發表在國際著名醫學期刊《Canadian Medical Association Journal》上，該雜誌為此篇論著召開新聞發佈會，其主編撰寫述評，對得氣概念和得氣強度給於肯定的評價，稱“鍼灸可能是時候變得更加主流，既要更多地研究鍼灸的機制，也要讓更多的病人有機會得到鍼灸治療”。路透社以頭條新聞對該結果予以報道，並指出“應該將鍼灸刺激強度評價指標得氣納入鍼灸治療機構的質量評估體系之中”。隨後全世界 130多個新聞媒體對此研究結果予以報道，促進了“得氣”概念在全世界的傳播。在這個隨機對照試驗中，研究還發現：脹感程度強預示更好的療效，人格因素對療效也有影響，得氣組中敢為性得分越低患者療效越好，對照組中低警覺性患者療效更好。此外，筆者團隊研究發現得氣後穴位區域血流增加、組織位移增加、肌電波幅增加及功能磁共振顯示不同腦區被激活或抑制，提出得氣現象的背後是當針刺強度達到一定閾值時方才誘發的機體各種特異性響應。
研究表明，鍼灸的療效來自於得氣，氣至而有效。這項研究帶來一個重要啟示：鍼灸的研究一定要建立一套自身研究的方法，而這種研究方法必須尊重中醫、鍼灸長期以來的自身規律，而不是簡單地套用現代的研究方法。“針石得神、湯液得法”的古訓有一個啟示，鍼灸治療既要得神、還要得法，得神與得法是鍼灸得氣的前提，沒有任何外來藥物憑藉的針刺療法的療效其實是激發人體自身恢復能力，是激發人體正氣的一種手段。項目憑藉現代的研究手段和方法，客觀地表明鍼灸的療效，這只是一個開端，這裡蘊含著極其精深的道理，必有規律可循，鍼灸有待深入挖掘和研究。
隨著對針刺得氣研究的不斷深入，人們對得氣的產生、效應有了更深入的認識，對於不同的疾病以及機體自身狀態的不同，獲取不同強弱程度的得氣，對針灸臨床療效有重要意義。石學敏認為，得氣強弱應以患者舒適為度，過強過大的刺激會令已得元氣頓時消散，破壞治療效果，也使患者難以接受；若得氣太弱，又不能達到調氣的作用，最終耽誤了治療。由此可見，得氣是鍼灸發揮療效的一個很關鍵因素，得氣的強弱要根據具體疾病狀態和機體功能狀態而定。在今後的鍼灸臨床試驗中，應進一步納入得氣的客觀量化評價體系，科學地探索得氣現象背後的生物學機制，闡明得氣與療效之間的關係，這對針灸理論與實踐的深入挖掘、促進鍼灸的國際化發展具有重要意義。（責任編輯 劉志遠）
參考文獻（略）
作者簡介：王偉，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經科，教授，研究方向為神經病學。
注：本文發表於《科技導報》2019 年第15期，敬請關注。