只要公立醫院醫生收入的補償機制不到位，改革措施不過是“按下葫蘆浮起瓢”。
在醫院設備科當了九年耗材採購員的劉新，去年下海，成為了一名耗材供貨商。他高大、微胖，語氣極其溫和，以至於給人的感覺總是比他的實際身高矮一些，這符合其他人對一個“乙方”的想象。
在醫院工作時，劉新是甲方，像上帝一樣被無數想進醫院渠道的供貨商包圍。
那時，是醫用耗材的黃金時代。十年前，隨著微創、介入等手術在公立醫院普遍推行，醫用耗材需求量暴漲，支架、球囊、導管、導絲等一次性耗材的費用已超過藥品費用。
“在醫院時，日子過得很舒服，耗材商很多，醫院是絕對的甲方。”劉新回憶。回溯歷史，從90年代開始，國家對公立醫院財政補貼不足，以藥、以耗養醫成為普遍現象。一方面，藥企和耗材生產廠家飛速發展，貨品供大於求；另一方面，囿於事業單位編制的醫生，長期收入水平低下，被企業們以藥品回扣、耗材回扣等灰色收入“圍攻”，一度成為他們勞動價值的畸形補償，也是業內祕而不宣的潛規則。
以耗養醫的潛規則，不斷推高耗材費用，改變著醫療規則，構成老百姓居高不下的醫療費用的重要組成部分。據福建省醫保中心統計，醫用耗材費用已經佔到醫保費用支出的三分之一。一項針對國內三甲醫院手術費用的分析指出，一臺手術，耗材費佔到64%，手術費佔12%。
去年下海後，劉新變身乙方，成了圍繞著醫院、醫生數個耗材供貨商中的一員。他以為在醫院做採購員時，已經知道了很多祕密，但轉變角色之後，他發現耗材領域中還隱藏著更多“貓膩”。雖然收入比之前要高，但下海不到一年的他，逐漸發現“日子不那麼好過了”。
近年來，醫保基金的壓力已承受不住日益高漲的醫療費用，在大力整治藥品領域的同時，國家也開始加大耗材管控力度。醫療機構取消耗材加成、控制耗佔比、各省集中招標採購、兩票制、多部門專項整治運動等——藥改領域中走過的路，在耗材整治過程中也一一走過。
像打地鼠一樣，要避的重拳越來越多。在此次採訪之前的兩個月，浙江省醫療保障局發佈《浙江省醫療機構心胸外科類和麻醉類醫用耗材集中採購工作方案》（徵求意見稿），要從價格層面對全省公立醫療機構的醫用耗材進行管控，要求供應商在近兩年內全國曆史最低銷售價格的基礎上對上述兩類耗材報價，最終形成的參考價要比前者下降20%，否則產品直接淘汰出局。
幾乎是同一天，黑龍江省醫保局發佈的《關於調整高值醫用耗材相關信息的公示》同樣要求，企業按照產品在全國其他省份的最低價格向黑龍江省醫保局申請執行。其中，一款起搏器類進口耗材價格從97000元降到了73000元，降幅達到25%；剩餘的200多種耗材產品裡，平均價格降幅為5%。
但劉新及其同行也明白，只要公立醫院醫生收入的補償機制不到位，改革措施不過是“按下葫蘆浮起瓢”。不過是“骨科、心內科等高值耗材不好做了，診斷試劑又成了一門好生意” 。
大醫院難進，就進小醫院
圖片來源：視覺中國
去年，劉新剛轉行做耗材供應商後，收入比在醫院工作時只多了三分之一。他的同行笑他出來晚了。這個行業代理商雲集，競爭激烈，代理商之間的競爭比拼的是多年來和醫院、醫生和廠家的關係。
很快，劉新就摸索出了不同客戶的喜好。大醫院一般是認產品不認代理商；但小醫院只認代理商不認產品。
大醫院對病人有絕對的壟斷權，大醫院不缺病人，這個病人走了，還有下一個。它們一般不會考慮病人的承擔力，對耗材價格也不敏感，這個特點使耗材供應商趨之若鶩。“比如上海一家大型的醫院，都是一個品種有三個廠商的產品，像骨科，一般都有五六家七八家。大醫院的市場基本上已經被進口廠商、國產品牌中的中高端產品佔領。”劉新說道。但小醫院還是以病人為主，它會考慮到病人是否能承擔得起，對價格比較敏感。
劉新對這個市場進行充分調研後，發現雖然好產品已經有人搶先，大醫院也已被人“佔坑”，但這個行業產品種類繁多，“長尾效應”十分明顯，令他這樣的後來者依然有機會。
有研究者曾對一家醫院的耗材使用情況作過調研：該院於2017年11月使用了663種醫用耗材，總費用是3200多萬元。從使用量的分佈來看，排名後80%的耗材多屬於小品種，單價也低，但其使用費用近800萬元，佔到了當月耗材總費用的25％，遠遠超過了排在前幾位的大品種、高價位的耗材的使用費用。
耗材產業的發展也印證了這點。市場看似飽和，但依舊有發展空間：國家藥監局官網發佈的《2018年度藥品監督統計年報》顯示，截至2018年11月底，全國共有二、三類醫療器械經營企業51.1萬家，較去年增加約10萬家。
劉新先從小醫院和小產品做起。他大部分時間留在上海和醫院打交道，小部分時間跑江蘇常州。常州這個地方是國產吻合器的重鎮。吻合器是醫用耗材的一種，類似於一個訂書機，在手術中用來替代手工縫合。
看上去是個不起眼的一次性耗材，但公開數據顯示，2018年中國吻合器市場規模達84億元。其中江蘇、上海是主要的廠地，而常州智業、常州新能源、常州康迪是國內最早生產吻合器的三家公司。但正如溫州最早是以仿製鞋起步，常州的這些廠商多數也是仿製廠。
劉新的小部分工作時間是與這些廠商聯繫——瞭解進貨價格。“美國強生、柯惠生產的吻合器價格大概是每把4000多元，常州這些企業的出廠價大概是每把1000多元，成本可能也就幾百塊錢。”
類似於劉新這樣的以代理為主的供貨商們並不在乎這些差價，醫院客戶是否選擇所代理的產品，主要與兩個因素有關：關係和給醫生的回扣幅度。他們的目的只有一個，如何讓自己代理的耗材產品進到醫院。因此，劉新的大部分時間都用來與醫院打交道，好在之前有在公立醫院的8年採購經驗，他對於這些門道也瞭然於心。
“耗材行業的回扣比例已不是祕密，給醫生的回扣大約25%。假如賣給醫院的耗材價格是100元，30元左右是出廠價，給到醫生的回扣是25元左右，增值稅在10元左右，剩下的供貨商的利潤是35%。”
粗略計算下來，出廠價為1000多元的吻合器，最後賣給患者的價格至少翻了3.5倍，大概在3500元左右。其他類目的耗材的加價幅度也在這一區間之內。據中國價格協會研究報告顯示，醫用耗材植入類產品從出廠或進口到醫療機構銷售給患者，平均加價為2～3倍，其中，心臟起搏器零售價是出廠價的3.23 倍，導管為2.65 倍，支架為2.28 倍，人工髖關節為3.49 倍。
儘管要學的東西還有很多，但八年甲方、一年乙方的行業經驗，劉新對不變應萬變的“行規”爛熟於心。要在這麼多代理商中“中標”，劉新說，“醫院最終用不用我的產品，還是得看溝通的結果，他隨手拿了杯咖啡舉例，如果我的咖啡賣得更便宜，效果也差不了太多，給醫生的回扣多幾個百分點，產品銷量才會更好。”
被回扣改變的醫療規則
拿回扣這件事情，在剛做骨科醫生不久的陳覺看來不是什麼祕密，整個行業的人心照不宣。去年，他從廣東的一所醫學院畢業後，在老家的一個地級市三甲醫院擔任骨科大夫。
骨科向來是大家認為的醫院“肥差”科室，耗材的使用量大，創收的機會也就多。《中國醫療器械藍皮書》的數據顯示。2018年，在高值醫用耗材市場規模中，血管介入和骨科植入的市場規模最大，分別為389億元和262億元。
圖片來源：醫械研究院整理
同樣在另一篇針對唐山市的一家三甲公立醫院的調查指出，骨科類、手術輔助器械類、介入類及神經外科類四大類耗材在金額上共佔全部使用金額的77%～80%，而每年在使用數量上佔全部使用數量的90%左右，在使用數量及金額上均超過其他類別的耗材。
入職才一年，陳覺像所有三甲醫院的醫生一樣，很忙，每個白天幾乎都會有手術。他的任務就是給腰椎間盤突出的患者釘螺絲釘 ，“1個節段，會釘4顆螺絲釘，2個節段，會釘6顆螺絲釘。一般一個節段的手術花費在3.6萬元左右，其中，螺絲釘等耗材費用是1.3萬元，佔總費用的三分之一。”
具體用哪個品牌的螺絲釘，並不由陳覺這種年輕大夫決定，使用螺絲釘的“效果”，不僅在病人的腰椎中體現，也會在每個月的工資中體現。“每個月的績效工資中，有部分收入是耗材的返點費（佔耗材費用的30%左右），這是由科主任根據工作量來進行分配的。手術做得越多，釘子用得越多，這部分績效會越多。”
陳覺還記得入職沒多久後，有一次，網上曝出一則新聞，美敦力、上海微創授權的經銷商向常德市第一人民醫院大內科主任兼心血管內科主任黃怡回扣共計115.4萬元，回扣比例佔到產品供應價的21%。
同是湖南人，又是同行，陳覺的朋友圈一下子被刷屏，不少行業外的人在朋友圈裡轉發並批評。陳覺既覺得臉紅，又覺得委屈——自己和同為醫生的同行，經過5-10年的臨床學習，2-3年的臨床輪轉，每個月的基本工資只有4000元。“想要收入高一點，只能多做手術，這勢必會用到耗材。”
被潛規則改變的績效考核也出現在心內科。一位三級醫院的心內科大夫介紹，支架是心臟介入手術中常用的耗材，用來疏通血管。而科室的考核是以“放得支架越多，績效就會越高”作為標準。
圖片來源：視覺中國
在回扣和績效的驅動下，過度醫療行為滋生。八點健聞查閱論文發現，有關部門在對南京13 家醫療機構上半年醫用耗材專項檢查中發現，227 位患者的血管支架專項費用相比上一年南京醫療機構的招標價格多收116 萬元，平均每位患者在支架費用上多支付5110 元。
著名心臟病專家、國內最早引進心臟支架的倡導人胡大一曾公開指出, 我國的濫用心臟支架問題已相當嚴重，“從臨床上看，12%的患者被過度治療了，38%的支架屬於可放可不放。”據相關資料統計，對冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術的比例是7：1到8：1，在中國則高達12：1。
廣西省柳州市社保局幾年前在做心臟手術費用考察時，從國內知名心內科專家處瞭解到，一個心臟只能做兩個支架，三個或者以上就要做搭橋，支架多過三個的心臟，血管就是銅管鐵管，再出事後很難處理。
管不住的醫療耗材
作為長期“以耗養醫”、“以藥養醫”的主體，公立醫院缺少降低耗材採購價格的動力。但耗材價格虛高、過度醫療等現實問題，一方面令控費壓力加大的醫保支付方不滿，另一方面令被“薅了羊毛”的患者不滿。
改革是一種趨勢。2015年5月，國辦印發了《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，要求百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。也就是說，希望將耗佔比——醫用耗材在醫療收入中的百分比，控制在20%以下。
此後全國各省市轟轟烈烈地開展了與耗佔比的“鬥爭”。但上有政策，下有對策，有些醫院出現一種應對方式——比如，患者放一個支架出院了，下次再住院然後再放一個。
截至2018年底，北京、天津、廣東等多個省市，近800家公立醫院取消了“以耗養醫”的耗材加成政策，政策邏輯像“藥品零差率”一樣，預防耗材招標價格越招越高的局面。但這一政策出臺後，卻使醫院喪失了壓價的動力。“這個政策反倒肥了供應商。”劉新說道。
醫用耗材市場在諸多控制政策出臺後，並未萎縮，反倒更加膨脹。根據中國醫保商會統計，2015年我國醫用耗材行業銷售規模達1853億元。根據醫械研究院的數據測算出，2018 年中國醫用耗材市場規模約為2291億元。
為何控制耗材如此艱難？除了醫生的收入沒有有效的補償機制外，耗材產品的特點也導致監管艱難。
雖然藥品種類繁多，但藥品的多個商品名外，卻有固定的通用名。雖然多個生產廠家，但成分比較固定。醫用耗材卻完全不一樣，心臟介入材料，有幾百種，一樣的東西，名稱不一樣，因此難以歸類。
醫用耗材名目繁多，沒有統一的編碼，使得同樣的耗材在各省之間的售價也相差較遠。劉新做過同一個耗材，在山東省售價是1900元，而賣到上海市是1450元。從2016年開始，原國家衛計委多次提出要推進高值醫用耗材編碼制定工作，時至今日，依舊沒有進展。
這些政策，並未改變醫用耗材價格虛高的問題，也沒有從根本上解決回扣甚至腐敗的問題。相反，一些新的“商機”應運而生。
為了擰乾醫藥流通中的“水分”，醫改政策劍指藥品和耗材加成。但在實踐過程中，一些醫院將原依靠藥品、耗材加成獲得的收入，轉移到診療服務費和設備檢查費等方面，與檢查相關的耗材——體外診斷試劑，在一些地區的利潤率和銷售額大幅提高，甚至超過了心內、眼科和骨科等歷史耗材大戶。體外試劑在價格和銷售量上均未被監管，供貨商不需要經過陽光采購平臺，就可以直接開票賣給醫院。
醫院的利益分配模式也因此改變，科室間的利益分配應運而生：相關科室的醫生開了檢查到檢驗科，檢驗科會把一部分體外試劑回扣分配給相關科室，作為那些開檢查的醫生的獎金。
即便這一年過得艱難，耗材供貨商劉新依然不想轉行。年輕的骨科醫生陳覺，卻不知在這一行裡究竟要待多久，在國家藥品、耗材種種改革後，他的收入大幅下降，未來，讓他感覺平淡漫長。
（注：文中“劉新”、“陳覺”為化名）
譚卓曌|撰稿
王晨|責編
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