臨床上聯合用藥現象十分普遍，但是在聯用過程中，藥物之間的協同效應往往可以造成嚴重的不良反應，應引起重視。看看下面這個案例~
美託洛爾在目前臨床上廣泛應用的一種新型、高選擇性的β-受體阻滯劑，在心絞痛、心律失常、心肌梗死、高血壓、開角型青光眼等疾病的治療中發揮重要作用。
臨床上美託洛爾也常與其他藥物聯合應用治療心血管病的，可以顯著提高療效。但是在聯用過程中，往往可以造成嚴重的不良反應，應引起重視。
案例回顧
患者，女，82歲，因"反覆胸悶，氣急7年，加重伴咳嗽咳痰3天"入院。
7年前因冠脈造影診斷為"冠心病"，於前降支植入兩枚支架。出院後規律服用藥物，此後上述症狀反覆，目前自服"欣康片 1片/早，美託洛爾緩釋片 1片/早、中午，阿司匹林腸溶片 1片/晚"。
患者3天前無明顯誘因出現咳嗽、咳少量白色粘痰，偶有痰中帶血，伴胸悶、氣急，夜間端坐呼吸，雙下肢水腫。
診斷：1. 肺部感染、呼吸衰竭 2. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定性心絞痛、冠脈支架植入術後、心功能3級 3. 房顫 4. 高血壓病3級（極高危）
入院後繼續服用上述藥物並給予吸氧、抗感染、化痰等治療，半月後症狀好轉。
出院前兩天考慮患有冠心病、PCI術後、陣發性房顫、病人中風及出血風險評分較高，因此建議：1. 可達龍0.2 bid×7天，7天后改為0.2 qd 2. 利伐沙斑100mg qd。兩天後患者出院。
出院帶藥為胺碘酮0.2g 2/日口服，5天后改0.1g1/日，美託洛爾緩釋片47.5毫克2/日 口服及頭孢呋辛酯片、阿託伐他汀鈣片、氨氯地平片、海捷亞、阿司匹林等藥物。
出院後第二日凌晨患者出現心率減慢，血壓下降、並出現暈厥，由120送至我院急診，經對症處理及停用胺碘酮後好轉。隨訪患者，未再發暈厥。
案例分析
1、美託洛爾緩釋片為選擇性β1 腎上腺素受體阻滯藥，無內源性擬交感活性。因此，對抑制異丙基腎上腺素誘發的心動過速要比普萘洛爾弱，但降低運動心率的作用卻比內源性擬交感活性的β受體阻滯藥強。通過降低心臟作功達到減少心肌需氧的作用。此外，還具有延長心肌不應期、竇房結恢復時間、右房至希氏束的傳導時間和房室結不應期的電生理特性。但本品血藥濃度的個體差異較大。
2、對於反覆發作的房顫，胺碘酮與美託洛爾聯用能更好地轉復房顫或維持竇律，顯示出兩者聯用的優越性，但與胺碘酮聯用時，對竇房結的抑制作用疊加，且胺碘酮可升高美託洛爾的血藥濃度，減慢其清除速率。
3、有研究結果表明，對於中國受試者，胺碘酮會較大程度地升高體內美託洛爾的血藥濃度，減慢其清除速率，增加發生不良反應的風險。胺碘酮通過細胞色素 P450途徑中的 CYP 2D6抑制美託洛爾在肝臟的代謝，提高其血藥濃度，增加其負性變力和負性變時作用，降低心肌收縮力，減慢心室率，甚至可能誘發尖端扭轉性室速。
經驗總結
1、美託洛爾具有較強的負性頻率、負性傳導的作用，可引起心動過緩、房室傳導阻滯，胺碘酮與美託洛爾聯用會增加不良反應發生風險，用藥需要十分謹慎，應調整美託洛爾的劑量，建議若合用時美託洛爾可減量 50％。
2、對於兩種藥物聯用時應告知患者可能出現的不良反應，並引起患者足夠的重視，如有不適應及時就診。
3、合理選擇用藥，當加用某一藥物時需考慮與原先在用的藥物有無相互作用，各藥應調整劑量使用。
4 、對於出院帶藥的病人，要告知藥物的作用及副作用、服用方法。對於有可能出現的藥品不良反應及時告知。改變以往出院帶藥的發放方式，強調臨床藥師參與，可以更好地發揮藥師在藥學知識方面的優勢，保證病人的用藥安全。
5、研究發現給予文字信息有助於提高患者對藥物的瞭解和用藥依從性，減少用藥錯誤。雖然在進行出院帶藥宣教時，患者表示已明白所用藥物的相關知識，但還是需要一些書面資料，或者幫患者記錄下來，以免遺忘。特別是需要重點提示的地方要標註出來，以保證用藥安全。
6、加強出院病人的隨訪工作，瞭解出院患者的服藥情況，並給予相應的指導。
在臨床工作中，您遇到過上述情況嗎？有哪些經驗可供分享？歡迎到留言區討論~
參考文獻:
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封面圖由璧山區人民醫院胡悅建提供，圖文無關