他汀類藥物在預防缺血性卒中/短暫性腦缺血發作中的應用

卒中是中國第一位致殘和第二位致死原因。血脂異常是缺血性卒中/短暫性腦缺血發作的重要危險因素之一。膽固醇水平增加是缺血性卒中/短暫腦缺血發作的重要危險因素之一, 其中LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）的升高與缺血性卒中發生密切相關。降低LD-C是減少缺血性卒中風險的有效手段之一。

降低膽固醇水平主要通過治療性生活方式改變和使用他汀類藥物。使用他汀類藥物並非單純預防卒中, 而是預防全身動脈粥樣硬化性病變的進展, 包括心腦血管及其他與動脈粥樣硬化性病變相關事件的全面減少。

針對缺血性卒中/短暫腦缺血發作的一級預防人群（未發作）, 應該常規檢測血脂水平, 如果LDL-C>3.9 mmol/L應該進行生活方式改善並啟動他汀類藥物治療;LDL-C< =3.9mmol/L伴有顱內和(或)顱外大動脈粥樣硬化證據的患者, 推薦使用他汀類藥物治療, 減少缺血性卒中/短暫腦缺血發作的鳳險。

現有證據表明他汀類藥物與抗血小板藥物和降壓藥物共同構成缺血性卒中/短暫腦缺血發作預防的“三大藥物”。

1 對有動脈粥樣硬化證據的缺血性卒中/短暫腦缺血發作患者膽固醇降低目標值為LDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L），而伴有多種危險因素的極髙危患者目標值為LDL-C<70mg/dL（1.8mmol/L)或較基礎值下降≥50%。

2 若缺血性卒中/短暫腦缺血發作患者考慮其病因可能是動脈粥樣硬化所致，即使膽固醇水平正常、無冠心病，或無動脈粥樣硬化證據，也應當考慮他汀類藥物治療以降低血管性事件發生風險。

3 若缺血性卒中/短暫腦缺血發作患者考慮其病因可能是動脈粥樣硬化所致，即使膽固醇水平正常、無冠心病，或無動脈粥樣硬化證據，也應當考慮他汀類藥物治療以降低血管性事件發生風險。

目前臨床常用的他汀類藥物包括瑞舒伐他汀、阿託伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。在相同劑量下, 其降低LDL-C作用依次遞減。應根據患者LDL-C的基線水平、治療目標、耐受情況和治療效果進行劑量個體化調整。常用他汀類藥物每日最大劑量為80 mg(普伐他汀和瑞舒伐他汀除外)。從標準劑量起, 劑量每增加一倍, LDL-C水平僅進一步下降6%。

脂溶性他汀類藥物（如辛伐他汀、阿託伐他汀、洛伐他汀、西立伐他汀）和貝特類、氯吡格雷、華法林、地高辛、地爾硫唑、維拉帕米、大環內酯類抗生素、抗真菌藥、環孢菌素、胺碘酮、瑞格列奈、那格列奈、吡咯列酮、沙格列汀、西洛他唑等，均通過 CYP3A4 酶代謝，臨床合用時，會增加彼此的血藥濃度，有可能增加肌病及其他不良反應的發生。

氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等則不經 CYP3A4 途徑代謝或經多途徑代謝，故與其他藥物在代謝水平發生相互作用的危險性較小。因此，選擇他汀類藥物治療時要考慮藥物間的相互作用，如果必須使用相互作用大的藥物，則選用小劑量。

卒中/短暫腦缺血發作患者不能耐受他汀類藥物時可使用煙酸類、貝特類及膽固醇吸收抑制劑等其他種類降脂藥物，但對上述藥物是否能有效預防卒中再發仍證據不足。