作者：高麗麗
本文為作者授權醫脈通使用，未經允許不得轉載。
導讀：二甲雙胍屬於雙胍類降糖藥，主要用於2型糖尿病，可有效降低空腹血糖（FPG）、餐後血糖（PPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c），且不受體重限制，其單獨使用不增加低血糖發生的風險。目前，二甲雙胍的劑型有多種，不同劑型的二甲雙胍有區別嗎？二甲雙胍使用時又有哪些需要注意的呢？這篇文章帶您瞭解下。
二甲雙胍的劑型有哪些？
目前有很多二甲雙胍的藥物，從製劑來說，分為單方製劑和複方製劑，單方製劑又有不同的劑型。
1.單方製劑：二甲雙胍普通片、二甲雙胍腸溶片、二甲雙胍腸溶膠囊、二甲雙胍緩釋膠囊、二甲雙胍緩釋片、二甲雙胍粉劑。
2.複方製劑：二甲雙胍格列本脲、二甲雙胍格列吡嗪、吡格列酮二甲雙胍、西格列汀二甲雙胍、沙格列汀二甲雙胍、二甲雙胍維格列汀、利格列汀二甲雙胍等。
不同劑型的二甲雙胍有何區別？
1.劑量：二甲雙胍在500-2000mg/d的劑量範圍內，其降糖效果與劑量呈正相關。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500 mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d。成人普通片可用的最大劑量為2550mg/d，緩釋劑型推薦最大用量為2000mg/d。
2.溶出方式：不同劑型的二甲雙胍給藥後製劑中藥物的溶出及釋放方式不同。普通片劑在胃內崩解釋放；腸溶片和膠囊在腸道崩解釋放；緩釋片和緩釋膠囊在胃腸道內緩慢溶出、釋放。
普通片劑在胃內的溶出速度較快，其次為腸溶片和腸溶膠囊，再為緩釋片。因而每種製劑給藥後血藥濃度峰值、達峰時間、半衰期等存在一定的差異，多劑量給藥後的達穩時間也不一致。二甲雙胍緩釋片與普通片的療效相似。
3.胃腸道耐受性：不同劑型的二甲雙胍胃腸道耐受性不同。二甲雙胍常見胃腸道不良反應，如噁心、嘔吐、腹瀉、胃脹、消化不良、腹部不適等。相對於二甲雙胍普通片劑，緩釋片/膠囊和腸溶片/膠囊可減少給藥後的胃腸道反應，有更好的胃腸道耐受性，可提高用藥的依從性。
二甲雙胍對腎功能有損害嗎？
二甲雙胍主要以原形經腎小管從尿中排出，12-24h約清除90%，腎臟清除率約為肌酐清除率的3.5倍（表明經腎小管排洩是二甲雙胍清除的主要途徑）。由此，二甲雙胍本身對腎臟沒有損害，且有研究顯示其可能有腎臟保護作用。
但需要注意的是：二甲雙胍在腎功能不全者中的腎臟清除率下降，清除半衰期延長，致血漿二甲雙胍濃度上升，乳酸性酸中毒風險增加。所以腎功能不全者在使用時需根據腎功能情況調整劑量，甚至停用。
（1）eGFR≥60ml/(min•1.73m^2)無需調劑量，eGFR為45-59ml/(min•1.73m^2)需調劑量，eGFR＜45ml/(min•1.73m^2)禁用。
（2）2018年ADA指南對二甲雙胍在腎功能不全者的使用中認為，二甲雙胍用於eGFR＞45ml/(min•1.73m^2)者無需調劑量，eGFR為30-45ml/(min•1.73m^2)需評價風險與收益，禁用於eGFR＜30ml/(min•1.73m^2)者。
（3）2016年ADA糖尿病指南指出，已有累積觀察性數據顯示，二甲雙胍可用於eGFR 30-45 ml/(min•1.73m^2)者，但應減少藥物劑量，並停用治療噁心、嘔吐及脫水的藥物。
（4）2015年ADA/EASD聲明，建議放寬二甲雙胍用於中度腎功能不全2型糖尿病者的限制，僅在eGFR＜30 ml/(min•1.73m^2)者中禁用。
造影或全身麻醉術前如何停用二甲雙胍？
碘化造影劑或全身麻醉術可能對二甲雙胍的腎臟排洩有一定影響。此外，向血管內注射含碘對比劑或碘化造影劑可能誘發急性腎損害或致腎功能衰竭，引起二甲雙胍蓄積並增加乳酸酸中毒的風險。因此，需要考慮在進行造影或者全身麻醉術前停用二甲雙胍。表1列出了不同指南或共識中給出的相應建議。
（1）eGFR＞60 ml/(min•1.73m^2)者，在檢查前或檢查時必須停服二甲雙胍，檢查完成至少48h後且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可恢復服用。
（2）中度腎功能不全eGFR為45-59 ml/(min•1.73m^2)者，在注射碘化造影劑及全身麻醉術前48h必須停服二甲雙胍，檢查完成至少48h後且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可恢復服用。
表1 造影或全身麻醉術前二甲雙胍調整建議
長期服用二甲雙胍需補充維生素B12嗎？
二甲雙胍可能通過小腸蠕動的改變刺激腸道細菌過度生長，競爭性抑制維生素B12吸收；可抑制迴腸末端維生素B12內因子複合物鈣依賴性吸收等增加維生素B12缺乏症的風險，因此長期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平下降。
若是長期使用二甲雙胍，可每年測定1次維生素B12水平，尤其是那些伴有貧血或周圍神經病變者，應定期監測維生素B12水平，如缺乏應適當補充維生素B12。
二甲雙胍禁用於維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。
二甲雙胍可用於心力衰竭者嗎？
二甲雙胍本身不會致心力衰竭，也不會對心力衰竭者造成不良影響。使用二甲雙胍可能與糖尿病者心力衰竭和死亡發生風險的減少有關，與伴心力衰竭糖尿病者的存活率提高相關。但是二甲雙胍禁用於可造成組織缺氧的疾病（尤其是急性或慢性疾病的惡化）如失代償性心力衰竭者、急性和不穩定性心力衰竭者。
2018年ADA糖尿病指南指出，若腎功能正常，二甲雙胍可用於病情穩定的充血性心力衰竭（CHF）者。歐洲版和中文版二甲雙胍說明書中已刪除慢性心力衰竭的禁忌證。
參考文獻：
[1] 中國內分泌相關專家小組.二甲雙胍臨床應用專家共識（2018年版）[J].中國糖尿病雜誌，2019,27(3):161-168.
[2] 中國內分泌相關專家小組.二甲雙胍臨床應用專家共識（2016年版）[J].中國糖尿病雜誌，2016，24(10):871-879
[3] 中華醫學會糖尿病學分會微血管併發症學組.中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（2019）[J].中華糖尿病雜誌,2019,11(1):15-28.
[4] 中國老年保健醫學研究會、老年內分泌與代謝病分會、中國毒理學會臨床毒理專業委員會.老年人多重用藥安全管理專家共識[J].中國糖尿病雜誌,2018,26(9):707.
[5] 中國老年醫學學會老年內分泌代謝分會、國家老年疾病臨床醫學研究中心(解放軍總醫院)、中國老年糖尿病診療措施專家共識編寫組.中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018年版）[J].中華內科雜誌,2018,57(9):632-633.