HMO管理式醫療在中國發展面臨的困難

藥品 經濟 社會保險 美國 健康管理科技信息 健康管理科技信息 2017-09-30

HMO管理式醫療在中國發展面臨的困難

凱撒醫療是美國整合醫療(Integrated Care)模式的重要典範。Integrated的含義並不僅僅指凱撒身兼支付方(保險)和服務方(醫院)這層,更重要的是,在服務的整個流程中——從基礎醫療到更復雜的醫療,凱撒醫療網絡內的機構都能以同一個核心理念去治療病人——即控制醫療成本。

凱撒的業務覆蓋美國九個州(包括哥倫比亞特區),但凱撒並不是在所有州都擁有醫院。在凱撒業務最強的加州,凱撒直接擁有一個較為成熟的醫院網絡,保險會員在凱撒旗下的醫院就診可以獲得較高的報銷比例,而且醫生收入來自於服務費用,且和會員健康恢復的效率相關,也就是說,鼓勵醫生用最少的就診次數和最合理的治療方案幫助病人恢復健康。

而在科羅拉多州,凱撒並不擁有醫院,而是和當地醫院建立深入合作,其核心是合作的緊密性。會員可以在基礎醫療、專科治療和複雜治療之間順利轉換,病人數據、病史和支付方都是相通的,目的也是一致的。凱撒會為最合理的治療方案買單,同時給合作醫院一些激勵手法比如對慢性管理有效果的治療方案進行更高的賠付,這些手段將刺激醫院做好服務本身以獲得來自支付方更多的報酬。

在中國,支付方和醫生、醫院的利益是反向的。醫生和醫院關心的是賺錢,無論是用藥、檢查還是整個治療方案,成本控制都不在他們的考慮之中。支付方醫保非常被動,沒有能力去嚴密監管整個治療流程,拒賠不合理支出。醫生的收入來自藥品,服務費用少,他們根本沒有動力去控制成本,因為病人康復的療效和他們的經濟利益並不直接相關。

互聯網工具試圖整合線下資源和線上平臺,但最大的困境是醫生的經濟利益。雖然說凱撒網絡裡的醫生並不一定都是自己的(比如在科羅拉多州,凱撒的醫院都是合作形式的),但醫院的經濟利益直接和凱撒保險的賠付相關,如果過度用藥和治療,保險可能會拒賠,這直接影響了病人的就醫體驗,可能會流失大量保險會員客戶,這是醫院不願意看到的。

而在中國,醫生的經濟利益在於多獲得來自產品的收入,對於互聯網模式來說,利用的是醫生的碎片化時間,根本無從去規範醫生的服務質量,遑論設置績效考核了。這些業務不是醫生主要的收入來源,對於名醫尤其如此。因此沒有經濟利益的直接驅動,根本無從讓醫生去做服務。

再有一個困境就是支付方。中國的醫保的支付體系很大程度上是被動的,按照條條框框來報銷費用,而不是綜合性看服務質量和療效。醫保在反欺詐和反過度治療上的風控機制很差,更不用說在藥品上的控制了,中國沒有藥品管理的第三方服務來控制藥品使用。

而商業保險在中國的困境其實和醫保一樣的,商業保險公司沒有和服務方對接的接口,根本無從在治療過程中進行評估,監督這些治療的合理性。很多情況下保險公司拿到的只是事後發票,然後被動理賠,無從干預醫生的行為,因而沒有辦法去控制費用。商業保險難以發展並不是因為缺乏來自用戶的數據,而是缺乏和服務方的對接和治療流程中的干預機制。

總結來說,整合醫療的核心在於控制費用,無論是醫生的工資、醫院的核心收入來源、支付方的經濟利益,全都衝著費用的控制而去,降低醫療費用是醫生績效考核的主要指標,也是醫院維持運營的關鍵,當然也是支付方最關心的。當然,在任何常理下,服務方都有增加服務收入的動力,但是整合醫療通過支付制度和醫生績效制度最可能控制服務方過度醫療的可能性,逼迫支付方、醫生和醫院這三者的利益一致,所以才能做到整合。而這恰恰就是現在在國內做健康管理醫療的核心困難所在。

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