病例丨王傑萍：以牙痛表現的急性心梗病例一則

對於合併多種危險因素的人群、糖尿病等特殊患者，不僅要認識急性心梗（AMI）的典型症狀，更要識別出一些首發的不典型表現，正確診斷，及時救治。在第29屆長城國際心臟病學會議上首都醫科大學附屬復興醫院王傑萍教授分享了一則以牙痛為主要症狀的AMI病例，我們一起看看吧。

一. 病例概況

患者，男，64歲，因"間斷牙痛6天，加重6小時"急診就診。患者4天前出現間斷性牙痛，持續5~30分鐘不等，無明顯誘因，自服止痛藥後緩解。之後幾天牙痛持續時間延長，疼痛部位、性質同前，但服用止疼藥後效果欠佳。

既往史

高血壓、糖尿病、高脂血症、頸動脈粥樣硬化、高尿酸血癥、右眼黃斑變性病史。16年前因左眼視網膜脫落行手術治療。否認消化性潰瘍、慢性支氣管炎、慢性腎病、腦血管病病史。

查體

血壓112/70 mmHg，神志清楚、精神可，雙肺呼吸音粗、未聞及乾溼音，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟、無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3 次/分，雙下肢無水腫。

輔助檢查

1. 社區首診

肌鈣蛋白T（TNT）：陽性。

心電圖：QRS波在II、III、aVF導聯呈qrs、Qrs型，ST段在II、III、aVF導聯弓背型抬高0.05 mV，ST段在avL、V3~V5導聯下移0.05 mV。

圖1. 患者首診心電圖

2. 急診

實驗室檢查

血常規：白細胞（WBC）11.54×l0⁹ L，中性分葉核粒細胞（N）佔75.8%，血紅蛋白（Hb）135 g/L，血小板計數（PLT）242×l0⁹/L，C-反應蛋白（CRP）0.5 mg/L。

凝血四項：凝血酶原時間（PT）11秒，國際標準化比值（INR）0.88，活化部分凝血活酶時間（APTT）25秒，D-二聚體（D- Dimer）0.6 ng/L。

生化檢查：鉀4.00 nmmol/L，鈉141.8 mnol/L，血糖6.78 mol/L，尿素氮（BUN）4.86 mmol/L，肌酐53 µmol/L。

心肌酶：肌酸激酶（CK）225 IU/L ，肌酸磷化脢-同功脢（CK-MB）10.10 µg/L。

TNT：0.114 ng/ml

輔助檢查

心電圖：竇性心律，ST段在II、III、aVF、V5~V9導聯弓背型抬高0.4~0.5 mV，ST段在avL、aVR、Vl~V4導聯下移0.05~0.4 mV。心率55次/分。

圖2. 患者入急診後心電圖

入院診斷

1. 冠脈粥樣硬化性心臟病：急性下壁、側壁、正後壁AMI，竇性心律，心界不大，心功能Killip I級。

2. 高血壓1級（極高危）。

3. 2型糖尿病。

4. 血脂異常。

5. 高尿酸血癥。

二. 診治經過

圖3. 患者診治經過

三. AMI的臨床表現

1. 典型症狀

突發性胸骨後或心前區壓榨性劇痛，可放射至左頸肩部、背部或左上肢，持續半小時以上，休息和含服硝酸甘油無效，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感，不敢繼續工作或活動。

2. 不典型症狀

（1）腹部不適，可有噁心、嘔吐、反酸等；

（2）疼痛可發生在頸部、咽喉、下頜處，表現為牙痛或偏頭痛，胸痛甚微，極易誤診。

（3）無痛性心梗，多見於高齡、糖尿病患者，無明顯的胸痛表現，僅表現為面色蒼白、意識淡漠、食慾減退等。

四. 社區醫院對於AMI患者的處理

1. AMI院前處理

（1）絕對臥床休息，保持環境安靜。

（2）心電監護，監測血壓、呼吸、心電圖，保持氣道通暢、吸氧。

（3）口服阿司匹林300 mg。

（4）建立靜脈通路，0.9%氯化鈉250 ml+硝酸甘油5 mg 靜脈滴注，12滴/分。

（5）撥打120急救電話，及時轉至上級醫院診治。

（6）安撫患者，告知家屬病情及下一步處理。

2. PCI後AMI患者的社區管理及心臟康復

（1）介入治療術後：患者應每月接受定期門診隨訪；對左心室功能不良、多支血管病變、左前降支近段病變、有猝死病史、合併糖尿病、從事危險職業、介入治療效果不理想者，應在3~6個月時進行運動負荷試驗。

（2）冠心病危險因素的控制：所有患者均應在出院前進行生活指導，並針對危險因素予以適當的藥物治療，作為冠心病二級預防措施。治療建議包括控制血壓、治療糖尿病、戒菸、控制體重、規律鍛鍊、嚴格控制血脂等。

（3）社區心臟康復指導。

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編輯 劉明玉┆美編 高紅果┆製版 劉明玉