'病例丨馮惠平：AMI患者急診PCI術後痛風發作，怎麼處理？'

痛風患者發生急性心梗並不少見，急性心梗患者急診PCI術後痛風發作，血尿酸增高，抗血小板藥物如何選擇？痛風急性發作期藥物如何選擇？這些都是臨床醫生必須面對的問題。現將我院收治的一例急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）急診PCI術後痛風發作的病例報告如下。

作者：馮惠平

單位：河北大學附屬醫院

病例資料

患者，男，41歲，主訴"發作性胸悶、胸痛12小時"入院。

現病史

患者於12小時前無明顯誘因出現發作性胸悶、胸痛，主要位於心前區及胸骨後，無明顯放射痛、出汗，無呼吸困難、咯血，無噁心、嘔吐，無發熱，無咳嗽、咳痰，無頭痛、頭暈及肢體活動障礙，無反酸、燒心，無暈厥、黑矇，症狀持續30分鐘，來我院急診。

心電圖：竇律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低0.1 mV。

心肌酶譜：肌酸激酶同功酶（CKMB）74.29 ng/ml，肌紅蛋白165.1 ng/ml，心肌肌鈣蛋白I（cTnI）1.26 ng/ml。

腎功能：尿素氮7.5 mmol/l，NT-proBNP為164 pg/ml。

血常規、凝血四項、電解質、血糖大致正常。

心臟超聲：節段性室壁運動異常。

胸部CT：雙肺間質改變。

考慮"急性心肌梗死"，給予"阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，口服；達肝素那注射液5000 U，皮下注射"、改善循環等治療，患者胸痛反覆發作，現為求進一步治療以"急性心肌梗死"收入我科。

患者自發病以來，精神、飲食、睡眠情況可，大小便正常，體重較前無明顯變化。

既往史

既往"高血壓"病史3個月，血壓最高180/110 mmHg，平時口服"卡託普利25 mg每日一次"，血壓控制情況不詳；"痛風"病史1年，平時服用"非布司他1片，每日一次"；否認藥物、食物及其他過敏史。

個人史

生於原籍，久居當地，未到過血吸蟲病流行區和牧區。否認吸菸、飲酒史；無毒麻藥藥品接觸史，偶爾接觸農藥，否認性病冶遊史。

家族史

父母已故，均死於"肺癌"，一哥一妹體健；家族中無傳染病及遺傳病史。

體格檢查

體溫36.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓183/115 mmHg（左），180/112 mmHg（右）。

發育正常，營養中等，神清，查體合作。口脣無紫紺，伸舌居中，咽部無充血，雙側扁桃體不大，無紅腫及膿點。頸兩側對稱，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。胸廓無畸形，兩側對稱，呼吸動度一致，雙側乳腺正常，雙側觸覺語顫均等，無增強及減弱，雙肺叩診呈清音，肺肝相對濁音界位於右側鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性囉音及胸膜摩擦音。

心前區無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫。心界無擴大，心率90次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音以及額外心音。無心包摩擦音及心包叩擊音，P2=A2。雙側橈動脈及雙側足背動脈搏動一致，外周血管徵陰性。

腹平，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波，腹軟，肝頸靜脈迴流徵陰性，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝、脾於肋下未觸及。肝區及雙腎區無叩痛，無移動性濁音，未聞及腹部血管雜音，腸鳴音存在。神經系統檢查未見異常。

輔助檢查

心臟彩超：左室舒張末期內徑（EDD） 6.7 cm，射血分數（EF） 41%，左心增大，二尖瓣少量反流，左室收縮功能減低。血脂：高密度脂蛋白膽固醇0.62 mmol/L，載脂蛋白A1為0.71 g/L，載脂蛋白E為16 mg/L，餘項正常。腎功能、血尿酸正常。心肌酶譜：CKMB為37 U/L，肌酸激酶774 U/L，α-羥丁酸脫氫酶521 U/L，乳酸脫氫酶636 U/L，穀草轉氨酶109 U/L，谷丙轉氨酶32 U/L。

總蛋白60 g/L，白蛋白38 g/L，球蛋白22 g/L，白蛋白/球蛋白1.71。

總膽紅素25.4 µmol/L，直接膽紅素4.4 µmol/L，間接膽紅素21.0 µmol/L，總膽汁酸5.15 µmol/L。

血常規：白細胞8.08×10⁹/L，紅細胞4.13×10¹²/L，血紅蛋白126 g/L，血小板112×10⁹/L，中性粒細胞佔比75.2%。 尿常規：隱血+。

糞便分析正常。

凝血四項、電解質、血糖、甲功五項正常。

初步診斷

1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

NSTEMI

Killip 1級

2. 高血壓病3級，極高危

3. 痛風

診療經過

患者為急性NSTEMI，發病12小時，目前仍有胸痛症狀，心肌酶譜三項升高，GRACE評分高危，有急診PCI指徵，行急診介入治療。

冠脈造影：LAD與LCX共同開口；LAD多發斑塊，近中段狹窄40%~60%，D1近中段狹窄40%~60%；LCX多發斑塊，遠段狹窄40%~60%，OM1雙分支狹窄60%~80%，OM2閉塞；RCA多發斑塊，狹窄20%~30%。造影診斷：雙支病變累及前降支、迴旋支。

於OM2近段閉塞病變處球囊擴張，給予注射用重組人尿激酶原溶栓，TIMI血流3級。術後給予阿司匹林、氯吡格雷聯合抗血小板治療，阿託伐他汀穩定斑塊，達肝素抗凝、美託洛爾控制心率、貝那普利降壓改善心室重構等治療。

急性心梗第6天，患者訴雙足第一跖趾疼痛，不能耐受，無胸痛、胸悶等不適發作。

查體：血壓121/64 mmHg，神清語利，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性羅音，心界不大，心率66次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及，叩鼓音，腸鳴音正常存在，雙下肢無水腫。血尿酸：460 μmol/L。

風溼免疫科會診痛風，建議低嘌呤飲食，適當多飲水，並繼續口服碳酸氫鈉、非布司他治療。患者未訴胸悶、胸痛，但痛風發作，疼痛程度重，囑停阿司匹林，給予吲哚布芬200 mg，每日2次，聯合氯吡格雷口服抗血小板治療。考慮痛風發作與患者自行中斷治療痛風藥物有關。

急性心梗第7天，患者訴雙足第一跖趾疼痛減輕，無胸痛、胸悶。複查心臟彩超回報：節段性室壁運動異常，左心增大（EDD 6.1 cm，左心房4.3 cm），主動脈瓣少量反流，二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低，EF 56%；較前比較，左室有所縮小，EF恢復正常。出院1周後門診複查，血尿酸降至正常，雙足第一跖趾疼痛完全消失。

病例討論

隨著生活方式及飲食結構改變，我國高尿酸血癥（HUA）患病率逐年增高，並呈年輕化趨勢，已成為僅次於糖尿病的第二大代謝性疾病。血尿酸升高除可引起痛風之外，還與腎臟、內分泌代謝、心腦血管等系統疾病的發生和發展有關。既往HUA定義為正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。因尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420 μmoL/L（不分性別），超過此值可引起尿酸鹽結晶析出，在關節腔和其他組織中沉積。因此，最新指南將血尿酸水平>420 μmol/L （7 mg/d1）定義為HUA。

痛風

HUA患者出現尿酸鹽結晶沉積，導致關節炎（痛風性關節炎）、尿酸性腎病和腎結石稱為痛風，也有學者僅將痛風性關節炎稱為痛風。HUA患者突發足第一跖趾、踝、膝等單關節紅、腫、熱、痛，即應考慮痛風可能，長期反覆發作的患者可逐漸累及上肢關節，伴有痛風石形成。根據病程，痛風可分為4期：①無症狀HUA期；②痛風性關節炎急性發作期；③痛風性關節炎發作間歇期；④慢性痛風性關節炎期。

痛風性關節炎：中青年男性多見，常首發於第一跖趾關節，或踝、膝等關節。起病急驟，24小時內發展至高峰。初次發病常累及單個關節，持續數天至數週可完全自然緩解，反覆發作則受累關節逐漸增多，症狀持續時間延長，兩次關節炎發作間歇期縮短。

HUA與冠心病

血尿酸水平每升高60 μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26%和30%；男性增加9%和%，女性冠心病危險性增加48%。HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，HUA對男性和女性冠心病的發生和預後影響不同，可能與雌激素水平的影響有關。

在冠心病一級、二級預防的藥物治療方面，應考慮阿司匹林和阿託伐他汀等藥物對血尿酸的影響。阿司匹林對於尿酸代謝的影響具有劑量特異性：大劑量（>3 g/d）可明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排洩；中等劑量（<1~2 g/d）抑制腎小管對尿酸的排洩，從而引起血尿酸水平升高；小劑量（75~325 mg/d）輕度升高血尿酸。

75~325 mg/d阿司匹林可產生抗血小板作用相關的心腦血管獲益，對合並HUA的患者不建議停用，建議鹼化尿液、多飲水，同時監測血尿酸水平。阿託伐他汀具有較弱的降尿酸作用，合併HUA的冠心病二級預防可優先使用。心肌梗死、心功能不全者痛風急性發作期避免使用環氧化酶2（COX-2）抑制劑。

痛風急性發作時首選氯吡格雷75~150 mg/d，病情穩定後儘早服用阿司匹林75~100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d，6~12個月後改為氯吡格雷75 mg/d長期維持。

支架置入後服用雙聯抗血小板藥物過程中發生痛風，應權衡缺血和痛風危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林基礎上合用抗痛風藥物。

ACS合併痛風治療，應考慮阿司匹林對血尿酸的影響，小劑量阿司匹林（75~325 mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實阿司匹林增加了痛風風險，立即停用阿司匹林或換用西洛他唑+氯吡格雷。

痛風急性發作期的藥物治療

急性發作期治療目的是迅速控制關節炎症狀。急性期應臥床休息，抬高患肢、局部冷敷。儘早給予藥物控制急性發作，越早治療效果越佳。秋水仙鹼或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是急性關節炎發作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時可考慮選擇糖皮質激素控制炎症。

（1）秋水仙鹼

秋水仙鹼通過抑制白細胞趨化、吞噬作用及減輕炎性反應發揮止痛作用。推薦在痛風發作12小時內儘早使用，超過36小時後療效顯著降低。起始負荷劑量為1.0 mg口服，1小時後追加0.5 mg，12小時後按照0.5 mg，1~3次/天服用。使用環孢素A、克拉黴素、維拉帕米、酮康唑等，避免使用秋水仙鹼。

秋水仙鹼常見不良反應有噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，症狀出現時應立即停藥。少數患者可出現肝功能異常，轉氨酶升高，超過正常值2倍時須停藥。腎臟損害可見血尿、少尿、腎功能異常，腎功能損害患者須酌情減量，eGFR<10 ml·min^-1·1.73 m1^-2或透析患者禁用。秋水仙鹼可引起骨髓抑制，使用時注意監測血常規。

（2）NSAIDs

NSAIDs包括非選擇性環氧化酶（COX）抑制劑和COX-2抑制劑兩類，若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效製劑。活動性消化道潰瘍/出血，或既往有複發性消化道潰瘍/出血病史者為所有NSAIDs使用禁忌證。COX-2抑制劑可能引起心血管事件的危險性增加，合併心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用過程中需監測腎功能，嚴重慢性腎臟病（4~5期）未透析患者不建議使用。

（3）糖皮質激素

糖皮質激素主要用於嚴重急性痛風發作伴有較重全身症狀，秋水仙鹼、NSAIDs治療無效或使用受限的患者以及腎功能不全者。全身給藥時，口服潑尼鬆0.5 mg·kg^-1·d^-1連續用藥5~10天停藥，或者0.5 mg·kg^-1·d^-1用藥2~5天后逐漸減量，總療程7~10天。不宜口服用藥時，可考慮靜脈使用糖皮質激素。

（4）降尿酸治療

臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成和促進尿酸排洩兩類。

抑制尿酸生成藥物：該類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成。常用藥物包括別嘌醇和非布司他等。非布司他是新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，適用於痛風患者高尿酸血癥的長期治療。初始劑量20~40 mg/d，2~5周後血尿酸不達標者逐漸加量，最大劑量80 mg/d。因其主要通過肝臟清除，在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性，輕中度腎功能不全（1~3期）患者無需調整劑量，重度腎功能不全（4~5期）患者慎用。不良反應包括肝功能損害、噁心、皮疹等。鹼化尿液治療：接受降尿酸治療時，推薦尿pH值維持在6.2~6.9，以增加尿中尿酸溶解度。尿pH值過高增加磷酸鈣和碳酸鈣等結石形成風險。碳酸氫鈉適用於慢性腎功能不全合併HUA和/或痛風患者。起始口服劑量0.5~1.0 g，3次/天，與其他藥物相隔1~2小時服用。主要不良反應為脹氣、胃腸道不適，長期應用需警惕鈉負荷過重及高血壓。

痛風的非藥物治療

（1）提倡均衡飲食，限制每日總熱量攝入，控制飲食中嘌呤含量。以低嘌呤飲食為主，嚴格限制動物內臟、海產品和肉類等高嘌呤食物的攝入。鼓勵患者多食用新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆製品，腎功能不全者須在專科醫生指導下食用。

（2）大量飲水可縮短痛風發作的持續時間，減輕症狀。心腎功能正常者需維持體內適當的水分，多飲水，維持每日尿量2000~3000 ml。可飲用牛奶及乳製品（尤其是脫脂奶和低熱量酸奶），避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。

（3）水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風發作風險。可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。

（4）酒精攝入可增加HUA患者痛風發作風險。患者應當限制酒精攝入，禁飲黃酒、啤酒和白酒。

（5）肥胖增加HUA患者發生痛風的風險，減輕體重可有效降低血尿酸水平。建議HUA患者將體重控制在正常範圍（BMI 18.5~23.9 kg/m²）。

（6）吸菸或被動吸菸增加HUA和痛風的發病風險，應當戒菸、避免被動吸菸。

痛風患者管理

（1）痛風性關節炎患者首先遵循HUA管理原則；

（2）醫師須告知患者生活中避免可能的誘發因素，提出正確的預防措施，並制定個體化的急性發作時緊急處理方案；

（3）痛風急性發作緩解後再考慮開始藥物降尿酸治療，已接受降尿酸藥物治療者急性期無需停藥，初始接受降尿酸治療者應給予預防痛風急件發作的藥物。

本例患者既往有痛風病史1年，冠脈介入治療後第6天痛風急性發作，雙足第一跖趾疼痛，考慮痛風發作與患者自行中斷治療痛風藥物有關，停用阿司匹林，給予吲哚布芬聯合氯吡格雷抗血小板治療、非布司他降血尿酸和碳酸氫鈉鹼化尿液，以及飲食指導後，症狀緩解。痛風急性發作時，及時制定個體化的緊急處理方案是關鍵。

參考文獻

1. 中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識. 中華內科雜誌, 2017,3.

2. 急性冠狀動脈綜合徵特殊人群抗血小板治療中國專家建議. 中華心血管病雜誌, 2018,4.

專家簡介

痛風患者發生急性心梗並不少見，急性心梗患者急診PCI術後痛風發作，血尿酸增高，抗血小板藥物如何選擇？痛風急性發作期藥物如何選擇？這些都是臨床醫生必須面對的問題。現將我院收治的一例急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）急診PCI術後痛風發作的病例報告如下。

作者：馮惠平

單位：河北大學附屬醫院

病例資料

患者，男，41歲，主訴"發作性胸悶、胸痛12小時"入院。

現病史

患者於12小時前無明顯誘因出現發作性胸悶、胸痛，主要位於心前區及胸骨後，無明顯放射痛、出汗，無呼吸困難、咯血，無噁心、嘔吐，無發熱，無咳嗽、咳痰，無頭痛、頭暈及肢體活動障礙，無反酸、燒心，無暈厥、黑矇，症狀持續30分鐘，來我院急診。

心電圖：竇律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低0.1 mV。

心肌酶譜：肌酸激酶同功酶（CKMB）74.29 ng/ml，肌紅蛋白165.1 ng/ml，心肌肌鈣蛋白I（cTnI）1.26 ng/ml。

腎功能：尿素氮7.5 mmol/l，NT-proBNP為164 pg/ml。

血常規、凝血四項、電解質、血糖大致正常。

心臟超聲：節段性室壁運動異常。

胸部CT：雙肺間質改變。

考慮"急性心肌梗死"，給予"阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，口服；達肝素那注射液5000 U，皮下注射"、改善循環等治療，患者胸痛反覆發作，現為求進一步治療以"急性心肌梗死"收入我科。

患者自發病以來，精神、飲食、睡眠情況可，大小便正常，體重較前無明顯變化。

既往史

既往"高血壓"病史3個月，血壓最高180/110 mmHg，平時口服"卡託普利25 mg每日一次"，血壓控制情況不詳；"痛風"病史1年，平時服用"非布司他1片，每日一次"；否認藥物、食物及其他過敏史。

個人史

生於原籍，久居當地，未到過血吸蟲病流行區和牧區。否認吸菸、飲酒史；無毒麻藥藥品接觸史，偶爾接觸農藥，否認性病冶遊史。

家族史

父母已故，均死於"肺癌"，一哥一妹體健；家族中無傳染病及遺傳病史。

體格檢查

體溫36.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓183/115 mmHg（左），180/112 mmHg（右）。

發育正常，營養中等，神清，查體合作。口脣無紫紺，伸舌居中，咽部無充血，雙側扁桃體不大，無紅腫及膿點。頸兩側對稱，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。胸廓無畸形，兩側對稱，呼吸動度一致，雙側乳腺正常，雙側觸覺語顫均等，無增強及減弱，雙肺叩診呈清音，肺肝相對濁音界位於右側鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性囉音及胸膜摩擦音。

心前區無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫。心界無擴大，心率90次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音以及額外心音。無心包摩擦音及心包叩擊音，P2=A2。雙側橈動脈及雙側足背動脈搏動一致，外周血管徵陰性。

腹平，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波，腹軟，肝頸靜脈迴流徵陰性，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝、脾於肋下未觸及。肝區及雙腎區無叩痛，無移動性濁音，未聞及腹部血管雜音，腸鳴音存在。神經系統檢查未見異常。

輔助檢查

心臟彩超：左室舒張末期內徑（EDD） 6.7 cm，射血分數（EF） 41%，左心增大，二尖瓣少量反流，左室收縮功能減低。血脂：高密度脂蛋白膽固醇0.62 mmol/L，載脂蛋白A1為0.71 g/L，載脂蛋白E為16 mg/L，餘項正常。腎功能、血尿酸正常。心肌酶譜：CKMB為37 U/L，肌酸激酶774 U/L，α-羥丁酸脫氫酶521 U/L，乳酸脫氫酶636 U/L，穀草轉氨酶109 U/L，谷丙轉氨酶32 U/L。

總蛋白60 g/L，白蛋白38 g/L，球蛋白22 g/L，白蛋白/球蛋白1.71。

總膽紅素25.4 µmol/L，直接膽紅素4.4 µmol/L，間接膽紅素21.0 µmol/L，總膽汁酸5.15 µmol/L。

血常規：白細胞8.08×10⁹/L，紅細胞4.13×10¹²/L，血紅蛋白126 g/L，血小板112×10⁹/L，中性粒細胞佔比75.2%。 尿常規：隱血+。

糞便分析正常。

凝血四項、電解質、血糖、甲功五項正常。

初步診斷

1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

NSTEMI

Killip 1級

2. 高血壓病3級，極高危

3. 痛風

診療經過

患者為急性NSTEMI，發病12小時，目前仍有胸痛症狀，心肌酶譜三項升高，GRACE評分高危，有急診PCI指徵，行急診介入治療。

冠脈造影：LAD與LCX共同開口；LAD多發斑塊，近中段狹窄40%~60%，D1近中段狹窄40%~60%；LCX多發斑塊，遠段狹窄40%~60%，OM1雙分支狹窄60%~80%，OM2閉塞；RCA多發斑塊，狹窄20%~30%。造影診斷：雙支病變累及前降支、迴旋支。

於OM2近段閉塞病變處球囊擴張，給予注射用重組人尿激酶原溶栓，TIMI血流3級。術後給予阿司匹林、氯吡格雷聯合抗血小板治療，阿託伐他汀穩定斑塊，達肝素抗凝、美託洛爾控制心率、貝那普利降壓改善心室重構等治療。

急性心梗第6天，患者訴雙足第一跖趾疼痛，不能耐受，無胸痛、胸悶等不適發作。

查體：血壓121/64 mmHg，神清語利，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性羅音，心界不大，心率66次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及，叩鼓音，腸鳴音正常存在，雙下肢無水腫。血尿酸：460 μmol/L。

風溼免疫科會診痛風，建議低嘌呤飲食，適當多飲水，並繼續口服碳酸氫鈉、非布司他治療。患者未訴胸悶、胸痛，但痛風發作，疼痛程度重，囑停阿司匹林，給予吲哚布芬200 mg，每日2次，聯合氯吡格雷口服抗血小板治療。考慮痛風發作與患者自行中斷治療痛風藥物有關。

急性心梗第7天，患者訴雙足第一跖趾疼痛減輕，無胸痛、胸悶。複查心臟彩超回報：節段性室壁運動異常，左心增大（EDD 6.1 cm，左心房4.3 cm），主動脈瓣少量反流，二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低，EF 56%；較前比較，左室有所縮小，EF恢復正常。出院1周後門診複查，血尿酸降至正常，雙足第一跖趾疼痛完全消失。

病例討論

隨著生活方式及飲食結構改變，我國高尿酸血癥（HUA）患病率逐年增高，並呈年輕化趨勢，已成為僅次於糖尿病的第二大代謝性疾病。血尿酸升高除可引起痛風之外，還與腎臟、內分泌代謝、心腦血管等系統疾病的發生和發展有關。既往HUA定義為正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。因尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420 μmoL/L（不分性別），超過此值可引起尿酸鹽結晶析出，在關節腔和其他組織中沉積。因此，最新指南將血尿酸水平>420 μmol/L （7 mg/d1）定義為HUA。

痛風

HUA患者出現尿酸鹽結晶沉積，導致關節炎（痛風性關節炎）、尿酸性腎病和腎結石稱為痛風，也有學者僅將痛風性關節炎稱為痛風。HUA患者突發足第一跖趾、踝、膝等單關節紅、腫、熱、痛，即應考慮痛風可能，長期反覆發作的患者可逐漸累及上肢關節，伴有痛風石形成。根據病程，痛風可分為4期：①無症狀HUA期；②痛風性關節炎急性發作期；③痛風性關節炎發作間歇期；④慢性痛風性關節炎期。

痛風性關節炎：中青年男性多見，常首發於第一跖趾關節，或踝、膝等關節。起病急驟，24小時內發展至高峰。初次發病常累及單個關節，持續數天至數週可完全自然緩解，反覆發作則受累關節逐漸增多，症狀持續時間延長，兩次關節炎發作間歇期縮短。

HUA與冠心病

血尿酸水平每升高60 μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26%和30%；男性增加9%和%，女性冠心病危險性增加48%。HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，HUA對男性和女性冠心病的發生和預後影響不同，可能與雌激素水平的影響有關。

在冠心病一級、二級預防的藥物治療方面，應考慮阿司匹林和阿託伐他汀等藥物對血尿酸的影響。阿司匹林對於尿酸代謝的影響具有劑量特異性：大劑量（>3 g/d）可明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排洩；中等劑量（<1~2 g/d）抑制腎小管對尿酸的排洩，從而引起血尿酸水平升高；小劑量（75~325 mg/d）輕度升高血尿酸。

75~325 mg/d阿司匹林可產生抗血小板作用相關的心腦血管獲益，對合並HUA的患者不建議停用，建議鹼化尿液、多飲水，同時監測血尿酸水平。阿託伐他汀具有較弱的降尿酸作用，合併HUA的冠心病二級預防可優先使用。心肌梗死、心功能不全者痛風急性發作期避免使用環氧化酶2（COX-2）抑制劑。

痛風急性發作時首選氯吡格雷75~150 mg/d，病情穩定後儘早服用阿司匹林75~100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d，6~12個月後改為氯吡格雷75 mg/d長期維持。

支架置入後服用雙聯抗血小板藥物過程中發生痛風，應權衡缺血和痛風危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林基礎上合用抗痛風藥物。

ACS合併痛風治療，應考慮阿司匹林對血尿酸的影響，小劑量阿司匹林（75~325 mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實阿司匹林增加了痛風風險，立即停用阿司匹林或換用西洛他唑+氯吡格雷。

痛風急性發作期的藥物治療

急性發作期治療目的是迅速控制關節炎症狀。急性期應臥床休息，抬高患肢、局部冷敷。儘早給予藥物控制急性發作，越早治療效果越佳。秋水仙鹼或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是急性關節炎發作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時可考慮選擇糖皮質激素控制炎症。

（1）秋水仙鹼

秋水仙鹼通過抑制白細胞趨化、吞噬作用及減輕炎性反應發揮止痛作用。推薦在痛風發作12小時內儘早使用，超過36小時後療效顯著降低。起始負荷劑量為1.0 mg口服，1小時後追加0.5 mg，12小時後按照0.5 mg，1~3次/天服用。使用環孢素A、克拉黴素、維拉帕米、酮康唑等，避免使用秋水仙鹼。

秋水仙鹼常見不良反應有噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，症狀出現時應立即停藥。少數患者可出現肝功能異常，轉氨酶升高，超過正常值2倍時須停藥。腎臟損害可見血尿、少尿、腎功能異常，腎功能損害患者須酌情減量，eGFR<10 ml·min^-1·1.73 m1^-2或透析患者禁用。秋水仙鹼可引起骨髓抑制，使用時注意監測血常規。

（2）NSAIDs

NSAIDs包括非選擇性環氧化酶（COX）抑制劑和COX-2抑制劑兩類，若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效製劑。活動性消化道潰瘍/出血，或既往有複發性消化道潰瘍/出血病史者為所有NSAIDs使用禁忌證。COX-2抑制劑可能引起心血管事件的危險性增加，合併心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用過程中需監測腎功能，嚴重慢性腎臟病（4~5期）未透析患者不建議使用。

（3）糖皮質激素

糖皮質激素主要用於嚴重急性痛風發作伴有較重全身症狀，秋水仙鹼、NSAIDs治療無效或使用受限的患者以及腎功能不全者。全身給藥時，口服潑尼鬆0.5 mg·kg^-1·d^-1連續用藥5~10天停藥，或者0.5 mg·kg^-1·d^-1用藥2~5天后逐漸減量，總療程7~10天。不宜口服用藥時，可考慮靜脈使用糖皮質激素。

（4）降尿酸治療

臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成和促進尿酸排洩兩類。

抑制尿酸生成藥物：該類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成。常用藥物包括別嘌醇和非布司他等。非布司他是新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，適用於痛風患者高尿酸血癥的長期治療。初始劑量20~40 mg/d，2~5周後血尿酸不達標者逐漸加量，最大劑量80 mg/d。因其主要通過肝臟清除，在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性，輕中度腎功能不全（1~3期）患者無需調整劑量，重度腎功能不全（4~5期）患者慎用。不良反應包括肝功能損害、噁心、皮疹等。鹼化尿液治療：接受降尿酸治療時，推薦尿pH值維持在6.2~6.9，以增加尿中尿酸溶解度。尿pH值過高增加磷酸鈣和碳酸鈣等結石形成風險。碳酸氫鈉適用於慢性腎功能不全合併HUA和/或痛風患者。起始口服劑量0.5~1.0 g，3次/天，與其他藥物相隔1~2小時服用。主要不良反應為脹氣、胃腸道不適，長期應用需警惕鈉負荷過重及高血壓。

痛風的非藥物治療

（1）提倡均衡飲食，限制每日總熱量攝入，控制飲食中嘌呤含量。以低嘌呤飲食為主，嚴格限制動物內臟、海產品和肉類等高嘌呤食物的攝入。鼓勵患者多食用新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆製品，腎功能不全者須在專科醫生指導下食用。

（2）大量飲水可縮短痛風發作的持續時間，減輕症狀。心腎功能正常者需維持體內適當的水分，多飲水，維持每日尿量2000~3000 ml。可飲用牛奶及乳製品（尤其是脫脂奶和低熱量酸奶），避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。

（3）水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風發作風險。可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。

（4）酒精攝入可增加HUA患者痛風發作風險。患者應當限制酒精攝入，禁飲黃酒、啤酒和白酒。

（5）肥胖增加HUA患者發生痛風的風險，減輕體重可有效降低血尿酸水平。建議HUA患者將體重控制在正常範圍（BMI 18.5~23.9 kg/m²）。

（6）吸菸或被動吸菸增加HUA和痛風的發病風險，應當戒菸、避免被動吸菸。

痛風患者管理

（1）痛風性關節炎患者首先遵循HUA管理原則；

（2）醫師須告知患者生活中避免可能的誘發因素，提出正確的預防措施，並制定個體化的急性發作時緊急處理方案；

（3）痛風急性發作緩解後再考慮開始藥物降尿酸治療，已接受降尿酸藥物治療者急性期無需停藥，初始接受降尿酸治療者應給予預防痛風急件發作的藥物。

本例患者既往有痛風病史1年，冠脈介入治療後第6天痛風急性發作，雙足第一跖趾疼痛，考慮痛風發作與患者自行中斷治療痛風藥物有關，停用阿司匹林，給予吲哚布芬聯合氯吡格雷抗血小板治療、非布司他降血尿酸和碳酸氫鈉鹼化尿液，以及飲食指導後，症狀緩解。痛風急性發作時，及時制定個體化的緊急處理方案是關鍵。

參考文獻

1. 中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識. 中華內科雜誌, 2017,3.

2. 急性冠狀動脈綜合徵特殊人群抗血小板治療中國專家建議. 中華心血管病雜誌, 2018,4.

專家簡介

馮惠平，醫學博士，現任河北大學附屬醫院心內科主任醫師，從事冠心病、心室重構、心力衰竭等基礎和臨床研究，在中文核心期刊發表文章20餘篇。

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編輯 田新芳┆美編 高紅果┆製版 田新芳