39歲男性3年間頻繁發作暈厥，嚴重影響日常生活，多次行頭顱磁共振、腦電圖、心臟彩超、24小時動態心電圖檢查，均未發現明顯異常，輾轉多家醫院未能明確診斷。暈厥的誘因究竟是什麼？一起看中山大學孫逸仙紀念醫院孫潤陸教授如何"抽絲剝繭"，一步步揪出暈厥背後的"凶手"。
病例簡介
患者，男性，39歲，因"3年內反覆暈厥，再發2天"入院。
現病史
患者3年前無明顯誘因出現暈厥，每次持續數秒，發作前自覺胸悶、心悸，發作時面色蒼白，不伴大小便失禁、口吐白沫、抽搐、全身發紺。清醒後全身大汗、心悸、胸悶。3年間暈厥頻繁發作，每月發作數次不等，曾因暈厥致頭顱嚴重外傷，現外出需家人陪同，曾輾轉多家醫院均未能明確診斷。2天前再發暈厥，性質同前，遂來院就診。
既往史
有高血壓病史1個月，最高血壓140/95 mmHg，不規則治療，餘無特殊。個人史、家族史無特殊。
入院查體
血壓125/93 mmHg，心率81次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音，心濁音界正常。胸腹查體無特殊。
入院前檢查頭顱磁共振（2015-11-3，外院）：雙側額葉皮層下少許缺血灶，磁共振血管造影（MRA）未見明顯異常。腦電圖（2015-10-28，外院）：未見明顯異常。24小時動態心電圖（2015-10-20，外院）：偶發房性早搏，完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）。心臟彩超（2015-10-20，外院）：各房室不大，射血分數66%，左室舒張功能減退，左室後壁基底段小憩室。
迷霧重重，怪病緣由難窺探
根據病史特點，考慮診斷為"暈厥查因：心源性暈厥？腦源性暈厥？"。擬行進一步檢查。
心電圖：竇性心律，心率65次/分，CRBBB。心臟彩超：各房室腔內徑在正常範圍，肺動脈瓣輕度反流，左室收縮功能正常。心內電生理檢查：竇房結、房室結功能正常，未發現房室雙徑路及旁道，基礎及異丙腎上腺素均未誘發出室性心律失常。冠脈造影：冠脈均衡型，左主幹、前降支、迴旋支、右冠無狹窄。
無創及有創檢查均未見明顯異常，如何進一步查找暈厥病因成為一道難題。
"抽絲剝繭"，罪魁禍首終露面
根據患者暈厥發作特點，考慮無法排除運動誘發的心律失常可能，建議行運動平板試驗，密切監測運動過程中是否可誘發出心律失常。
運動平板試驗
靜息時心電圖正常，胸前導聯T波平滑，未見明顯ε波；運動恢復時胸前導聯T波高尖，V2導聯可見疑似ε波；運動時P波與T波融合，難以測出QTc，部分P波後無QRS波群，考慮為2:1房室傳導阻滯。
"39歲男性3年間頻繁發作暈厥，嚴重影響日常生活，多次行頭顱磁共振、腦電圖、心臟彩超、24小時動態心電圖檢查，均未發現明顯異常，輾轉多家醫院未能明確診斷。暈厥的誘因究竟是什麼？一起看中山大學孫逸仙紀念醫院孫潤陸教授如何"抽絲剝繭"，一步步揪出暈厥背後的"凶手"。
病例簡介
患者，男性，39歲，因"3年內反覆暈厥，再發2天"入院。
現病史
患者3年前無明顯誘因出現暈厥，每次持續數秒，發作前自覺胸悶、心悸，發作時面色蒼白，不伴大小便失禁、口吐白沫、抽搐、全身發紺。清醒後全身大汗、心悸、胸悶。3年間暈厥頻繁發作，每月發作數次不等，曾因暈厥致頭顱嚴重外傷，現外出需家人陪同，曾輾轉多家醫院均未能明確診斷。2天前再發暈厥，性質同前，遂來院就診。
既往史
有高血壓病史1個月，最高血壓140/95 mmHg，不規則治療，餘無特殊。個人史、家族史無特殊。
入院查體
血壓125/93 mmHg，心率81次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音，心濁音界正常。胸腹查體無特殊。
入院前檢查頭顱磁共振（2015-11-3，外院）：雙側額葉皮層下少許缺血灶，磁共振血管造影（MRA）未見明顯異常。腦電圖（2015-10-28，外院）：未見明顯異常。24小時動態心電圖（2015-10-20，外院）：偶發房性早搏，完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）。心臟彩超（2015-10-20，外院）：各房室不大，射血分數66%，左室舒張功能減退，左室後壁基底段小憩室。
迷霧重重，怪病緣由難窺探
根據病史特點，考慮診斷為"暈厥查因：心源性暈厥？腦源性暈厥？"。擬行進一步檢查。
心電圖：竇性心律，心率65次/分，CRBBB。心臟彩超：各房室腔內徑在正常範圍，肺動脈瓣輕度反流，左室收縮功能正常。心內電生理檢查：竇房結、房室結功能正常，未發現房室雙徑路及旁道，基礎及異丙腎上腺素均未誘發出室性心律失常。冠脈造影：冠脈均衡型，左主幹、前降支、迴旋支、右冠無狹窄。
無創及有創檢查均未見明顯異常，如何進一步查找暈厥病因成為一道難題。
"抽絲剝繭"，罪魁禍首終露面
根據患者暈厥發作特點，考慮無法排除運動誘發的心律失常可能，建議行運動平板試驗，密切監測運動過程中是否可誘發出心律失常。
運動平板試驗
靜息時心電圖正常，胸前導聯T波平滑，未見明顯ε波；運動恢復時胸前導聯T波高尖，V2導聯可見疑似ε波；運動時P波與T波融合，難以測出QTc，部分P波後無QRS波群，考慮為2:1房室傳導阻滯。
圖1. 運動恢復時心電圖。
"39歲男性3年間頻繁發作暈厥，嚴重影響日常生活，多次行頭顱磁共振、腦電圖、心臟彩超、24小時動態心電圖檢查，均未發現明顯異常，輾轉多家醫院未能明確診斷。暈厥的誘因究竟是什麼？一起看中山大學孫逸仙紀念醫院孫潤陸教授如何"抽絲剝繭"，一步步揪出暈厥背後的"凶手"。
病例簡介
患者，男性，39歲，因"3年內反覆暈厥，再發2天"入院。
現病史
患者3年前無明顯誘因出現暈厥，每次持續數秒，發作前自覺胸悶、心悸，發作時面色蒼白，不伴大小便失禁、口吐白沫、抽搐、全身發紺。清醒後全身大汗、心悸、胸悶。3年間暈厥頻繁發作，每月發作數次不等，曾因暈厥致頭顱嚴重外傷，現外出需家人陪同，曾輾轉多家醫院均未能明確診斷。2天前再發暈厥，性質同前，遂來院就診。
既往史
有高血壓病史1個月，最高血壓140/95 mmHg，不規則治療，餘無特殊。個人史、家族史無特殊。
入院查體
血壓125/93 mmHg，心率81次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音，心濁音界正常。胸腹查體無特殊。
入院前檢查頭顱磁共振（2015-11-3，外院）：雙側額葉皮層下少許缺血灶，磁共振血管造影（MRA）未見明顯異常。腦電圖（2015-10-28，外院）：未見明顯異常。24小時動態心電圖（2015-10-20，外院）：偶發房性早搏，完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）。心臟彩超（2015-10-20，外院）：各房室不大，射血分數66%，左室舒張功能減退，左室後壁基底段小憩室。
迷霧重重，怪病緣由難窺探
根據病史特點，考慮診斷為"暈厥查因：心源性暈厥？腦源性暈厥？"。擬行進一步檢查。
心電圖：竇性心律，心率65次/分，CRBBB。心臟彩超：各房室腔內徑在正常範圍，肺動脈瓣輕度反流，左室收縮功能正常。心內電生理檢查：竇房結、房室結功能正常，未發現房室雙徑路及旁道，基礎及異丙腎上腺素均未誘發出室性心律失常。冠脈造影：冠脈均衡型，左主幹、前降支、迴旋支、右冠無狹窄。
無創及有創檢查均未見明顯異常，如何進一步查找暈厥病因成為一道難題。
"抽絲剝繭"，罪魁禍首終露面
根據患者暈厥發作特點，考慮無法排除運動誘發的心律失常可能，建議行運動平板試驗，密切監測運動過程中是否可誘發出心律失常。
運動平板試驗
靜息時心電圖正常，胸前導聯T波平滑，未見明顯ε波；運動恢復時胸前導聯T波高尖，V2導聯可見疑似ε波；運動時P波與T波融合，難以測出QTc，部分P波後無QRS波群，考慮為2:1房室傳導阻滯。
圖1. 運動恢復時心電圖。
圖2. 運動時心電圖。
雖然運動平板試驗已誘發出2:1房室傳導阻滯及胸前導聯疑似ε波，但依然未見惡性室性心律失常，偶發的2:1房室傳導阻滯似乎不能解釋暈厥的嚴重程度，故為進一步排除血管迷走性暈厥及間歇性高度房室傳導阻滯，擬行直立傾斜試驗及連續72小時動態心電圖監測。
靜息時測量正常心電圖，並分別將胸前導聯上移及下移一個肋間進一步檢查，V5導聯位於第4肋間時，胸前導聯T波平滑，V4導聯可見疑似ε波；V5導聯位於第5肋間時未見明顯ε波；V5導聯位於第6肋間時，V4導聯可見疑似ε波。
"39歲男性3年間頻繁發作暈厥，嚴重影響日常生活，多次行頭顱磁共振、腦電圖、心臟彩超、24小時動態心電圖檢查，均未發現明顯異常，輾轉多家醫院未能明確診斷。暈厥的誘因究竟是什麼？一起看中山大學孫逸仙紀念醫院孫潤陸教授如何"抽絲剝繭"，一步步揪出暈厥背後的"凶手"。
病例簡介
患者，男性，39歲，因"3年內反覆暈厥，再發2天"入院。
現病史
患者3年前無明顯誘因出現暈厥，每次持續數秒，發作前自覺胸悶、心悸，發作時面色蒼白，不伴大小便失禁、口吐白沫、抽搐、全身發紺。清醒後全身大汗、心悸、胸悶。3年間暈厥頻繁發作，每月發作數次不等，曾因暈厥致頭顱嚴重外傷，現外出需家人陪同，曾輾轉多家醫院均未能明確診斷。2天前再發暈厥，性質同前，遂來院就診。
既往史
有高血壓病史1個月，最高血壓140/95 mmHg，不規則治療，餘無特殊。個人史、家族史無特殊。
入院查體
血壓125/93 mmHg，心率81次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音，心濁音界正常。胸腹查體無特殊。
入院前檢查頭顱磁共振（2015-11-3，外院）：雙側額葉皮層下少許缺血灶，磁共振血管造影（MRA）未見明顯異常。腦電圖（2015-10-28，外院）：未見明顯異常。24小時動態心電圖（2015-10-20，外院）：偶發房性早搏，完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）。心臟彩超（2015-10-20，外院）：各房室不大，射血分數66%，左室舒張功能減退，左室後壁基底段小憩室。
迷霧重重，怪病緣由難窺探
根據病史特點，考慮診斷為"暈厥查因：心源性暈厥？腦源性暈厥？"。擬行進一步檢查。
心電圖：竇性心律，心率65次/分，CRBBB。心臟彩超：各房室腔內徑在正常範圍，肺動脈瓣輕度反流，左室收縮功能正常。心內電生理檢查：竇房結、房室結功能正常，未發現房室雙徑路及旁道，基礎及異丙腎上腺素均未誘發出室性心律失常。冠脈造影：冠脈均衡型，左主幹、前降支、迴旋支、右冠無狹窄。
無創及有創檢查均未見明顯異常，如何進一步查找暈厥病因成為一道難題。
"抽絲剝繭"，罪魁禍首終露面
根據患者暈厥發作特點，考慮無法排除運動誘發的心律失常可能，建議行運動平板試驗，密切監測運動過程中是否可誘發出心律失常。
運動平板試驗
靜息時心電圖正常，胸前導聯T波平滑，未見明顯ε波；運動恢復時胸前導聯T波高尖，V2導聯可見疑似ε波；運動時P波與T波融合，難以測出QTc，部分P波後無QRS波群，考慮為2:1房室傳導阻滯。
圖1. 運動恢復時心電圖。
圖2. 運動時心電圖。
雖然運動平板試驗已誘發出2:1房室傳導阻滯及胸前導聯疑似ε波，但依然未見惡性室性心律失常，偶發的2:1房室傳導阻滯似乎不能解釋暈厥的嚴重程度，故為進一步排除血管迷走性暈厥及間歇性高度房室傳導阻滯，擬行直立傾斜試驗及連續72小時動態心電圖監測。
靜息時測量正常心電圖，並分別將胸前導聯上移及下移一個肋間進一步檢查，V5導聯位於第4肋間時，胸前導聯T波平滑，V4導聯可見疑似ε波；V5導聯位於第5肋間時未見明顯ε波；V5導聯位於第6肋間時，V4導聯可見疑似ε波。
圖3. V5導聯位於第4肋間時，V4導聯可見疑似ε波。
"39歲男性3年間頻繁發作暈厥，嚴重影響日常生活，多次行頭顱磁共振、腦電圖、心臟彩超、24小時動態心電圖檢查，均未發現明顯異常，輾轉多家醫院未能明確診斷。暈厥的誘因究竟是什麼？一起看中山大學孫逸仙紀念醫院孫潤陸教授如何"抽絲剝繭"，一步步揪出暈厥背後的"凶手"。
病例簡介
患者，男性，39歲，因"3年內反覆暈厥，再發2天"入院。
現病史
患者3年前無明顯誘因出現暈厥，每次持續數秒，發作前自覺胸悶、心悸，發作時面色蒼白，不伴大小便失禁、口吐白沫、抽搐、全身發紺。清醒後全身大汗、心悸、胸悶。3年間暈厥頻繁發作，每月發作數次不等，曾因暈厥致頭顱嚴重外傷，現外出需家人陪同，曾輾轉多家醫院均未能明確診斷。2天前再發暈厥，性質同前，遂來院就診。
既往史
有高血壓病史1個月，最高血壓140/95 mmHg，不規則治療，餘無特殊。個人史、家族史無特殊。
入院查體
血壓125/93 mmHg，心率81次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音，心濁音界正常。胸腹查體無特殊。
入院前檢查頭顱磁共振（2015-11-3，外院）：雙側額葉皮層下少許缺血灶，磁共振血管造影（MRA）未見明顯異常。腦電圖（2015-10-28，外院）：未見明顯異常。24小時動態心電圖（2015-10-20，外院）：偶發房性早搏，完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）。心臟彩超（2015-10-20，外院）：各房室不大，射血分數66%，左室舒張功能減退，左室後壁基底段小憩室。
迷霧重重，怪病緣由難窺探
根據病史特點，考慮診斷為"暈厥查因：心源性暈厥？腦源性暈厥？"。擬行進一步檢查。
心電圖：竇性心律，心率65次/分，CRBBB。心臟彩超：各房室腔內徑在正常範圍，肺動脈瓣輕度反流，左室收縮功能正常。心內電生理檢查：竇房結、房室結功能正常，未發現房室雙徑路及旁道，基礎及異丙腎上腺素均未誘發出室性心律失常。冠脈造影：冠脈均衡型，左主幹、前降支、迴旋支、右冠無狹窄。
無創及有創檢查均未見明顯異常，如何進一步查找暈厥病因成為一道難題。
"抽絲剝繭"，罪魁禍首終露面
根據患者暈厥發作特點，考慮無法排除運動誘發的心律失常可能，建議行運動平板試驗，密切監測運動過程中是否可誘發出心律失常。
運動平板試驗
靜息時心電圖正常，胸前導聯T波平滑，未見明顯ε波；運動恢復時胸前導聯T波高尖，V2導聯可見疑似ε波；運動時P波與T波融合，難以測出QTc，部分P波後無QRS波群，考慮為2:1房室傳導阻滯。
圖1. 運動恢復時心電圖。
圖2. 運動時心電圖。
雖然運動平板試驗已誘發出2:1房室傳導阻滯及胸前導聯疑似ε波，但依然未見惡性室性心律失常，偶發的2:1房室傳導阻滯似乎不能解釋暈厥的嚴重程度，故為進一步排除血管迷走性暈厥及間歇性高度房室傳導阻滯，擬行直立傾斜試驗及連續72小時動態心電圖監測。
靜息時測量正常心電圖，並分別將胸前導聯上移及下移一個肋間進一步檢查，V5導聯位於第4肋間時，胸前導聯T波平滑，V4導聯可見疑似ε波；V5導聯位於第5肋間時未見明顯ε波；V5導聯位於第6肋間時，V4導聯可見疑似ε波。
圖3. V5導聯位於第4肋間時，V4導聯可見疑似ε波。
圖4. V5導聯位於第6肋間時，V4導聯可見疑似ε波。
靜滴異丙腎上腺素3 μg/min及5 μg/min，立位70°時，多次觀察到胸前導聯T波高尖，V2~V4導聯疑似ε波、II度房室傳導阻滯等現象，但仍未捕捉到惡性室性心律失常。
72小時動態心電圖
進一步完善72小時動態心電圖監測。第1個24小時動態心電圖：竇性心律及CRBBB，心室率平均80次/分，檢出數次心動過速，為突發性；檢出大於2秒R-R間期共3次，分別為10.16秒、5.368秒、5.24秒，考慮為心室靜止。
心臟磁共振結果
心臟形態、大小未見明顯異常；心肌灌注顯示左右室心肌內未見異常灌注減低區；延遲增強顯示，右室外側壁心肌中層可見條狀異常強化區，考慮致心律失常性右室心肌病（ARVC）可能。
心肌活檢是明確右室心肌脂肪改變的"金標準"，但在綜合評估活檢收益與風險後未予活檢，暫予繼續觀察。
診斷
心源性暈厥
— 心律失常（間歇性III度房室傳導阻滯、心室靜止）
ARVC可能
處理
患者心室靜止最長達10.16秒，隨時可能出現猝死，危及生命。為挽救患者生命，立即行DDDR心臟永久性起搏器植入術，術中過程順利。
小結
雖然患者於運動及異丙腎上腺素誘發時可出現典型ε波，磁共振亦提示右室可疑散在局灶脂肪變，但考慮到患者未誘發出快速室性心律失常，24小時動態心電圖記錄到高度房室傳導阻滯並心室靜止，根據患者暈厥特點，考慮暈厥的"元凶"為間歇性III度房室傳導阻滯、心室靜止，故植入DDDR心臟永久起搏器，出院後密切隨診暈厥及快速室性心律失常是否發作。
心在線 專業平臺專家打造
編輯 田新芳┆美編 高紅果┆製版 田新芳
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