急性冠脈綜合徵（ACS）是由動脈粥樣硬化（AS）斑塊破裂或斑塊表面腐蝕、潰爛所致，其複發率非常高，二級預防可避免ACS再發，預防猝死，延長患者壽命，提高生活質量。那麼，究竟應從哪幾個方面進行ACS二級預防的規範化管理呢？ 4月1日，在第十五屆中國介入心臟病學大會（CIT 2017）上，中國醫學科學院阜外醫院高潤霖院士對此進行了詳細講解。
高潤霖院士在作報告
一、抗血小板藥物
所有ACS患者均應使用阿司匹林，阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷或替格瑞洛。有研究指出，ACS患者的雙重抗血小板治療十分重要，比較標準的雙抗治療模式是阿司匹林與氯吡格雷聯用12個月。但隨著替格瑞洛的普及，有研究發現替格瑞洛比氯吡格雷更能降低心血管死亡事件，因此推薦有條件患者選用阿司匹林與替格瑞洛聯用。
房顫或主動脈瓣置換患者需使用抗凝藥物，如華法林、新型口服抗凝藥。若在抗凝藥物基礎上增加雙抗治療，則出血發生率增加，故應儘量減少這三種藥物的聯用時間。具體方法包括：（1）應用較好的第二代可降解支架，可縮短1～3個月的治療時間；（2）應用第二代可降解支架時，推薦華法林與單個抗血小板藥物氯吡格雷聯用；（3）根據患者病情，酌情將雙抗治療減為單抗治療。總之，三種藥物聯用的原則是儘量縮短用藥時間，最後減至華法林與單個抗血小板藥物聯用。
二、他汀類藥物
有研究顯示，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險線性相關，LDL-C降幅越大，ASCVD發病率和死亡率的降低程度越大，因此，推薦所有ASCVD患者使用他汀類藥物。
那麼，若ASCVD患者膽固醇不高，是否可以不使用他汀類藥物呢？NO！高潤霖院士明確表示，無論ASCVD患者膽固醇水平如何，都必須使用他汀類藥物。
他汀類藥物降低膽固醇的目標值要根據ASCVD患者的危險程度決定。若為極高危患者，根據我國最新血脂指南，需將LDL-C降至1.8mmol/L。若患者LDL-C水平非常高，很難將其降至1.8mmol/L時，可先降低LDL-C水平的50%；若患者LDL-C已低至1.8mmol/L，此時仍應繼續使用他汀類藥物，降低LDL-C水平的30％。
如何使LDL-C水平達到預期值呢？高潤霖院士通過3個國內研究作進一步說明。
1. CHILLAS研究：強化他汀vs.中等強度治療
該研究入選1355例ACS患者接受中等強度他汀或高強度他汀治療，基線LDL-C水平2.7mmol/L，79.9%的患者使用阿託伐他汀，治療2年。主要終點事件包括心血管死亡、非致死性心梗、血運重建、缺血性卒中、不穩定性心絞痛或心力衰竭惡化住院。研究結果顯示，經強化他汀治療後，患者LDL-C水平雖有所下降，但主要終點事件的發生率並未改善。這主要是由於我國ACS患者的LDL-C水平與西方國家相比較低，故強化他汀治療並未降低主要心血管事件的發生率。
2. ALPACS研究：PCI術前負荷劑量他汀治療無明顯效果
該研究主要在中國和韓國人群中進行，研究設計與在歐美人群中進行的AMYDA-ACS研究完全一致。共納入499例接受他汀初始治療的非ST段抬高ACS患者，均計劃接受PCI並服用阿託伐他汀40mg/d。其中，247例患者PCI前12h再給予阿託伐他汀80mg，2h前再給予40mg。研究結果顯示，隨訪30天時未見明顯獲益。
3. ISCAP研究：擇期PCI強化他汀治療未能進一步獲益
該研究共納入1202例擇期PCI患者，強化他汀治療組在PCI術前2天每日給予阿託伐他汀80mg，術後每日應用阿託伐他汀40mg，30天后改為常規治療；對照組在PCI術前是否使用他汀治療由醫生決定，PCI術後直至研究結束時均為常規治療。主要終點事件為PCI術後30天主要不良心血管事件，包括心源性死亡、心梗或意外的靶血管血運重建。研究結果顯示，強化他汀治療組未見明顯獲益。
《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》推薦我國ACS患者調脂治療首選他汀類藥物，從中等劑量起始（如阿託伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg），1個月後若 LDL-C水平未達標，則可酌情增加藥物劑量，或聯合使用膽固醇吸收抑制劑依折麥布。
三、β受體阻滯劑
β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者的預後，減少死亡，故推薦心肌梗死後、無β受體阻滯劑禁忌證的ACS患者使用。若為β受體阻滯劑禁忌患者，且同時存在心絞痛，推薦使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
四、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻斷劑（ARB）
HOPE研究顯示，高危心肌梗死患者應用ACEI/ARB後可明顯降低心血管不良事件的發生率。以中危或低危心肌梗死患者為研究對象的EUROPA研究顯示，此類患者應用ACEI/ARB後，心血管不良事件發生率亦降低。因此，對於所有ACS患者，尤其是合併高血壓、糖尿病、慢性腎臟病且無ACEI禁忌證的心肌梗死患者，均推薦使用ACEI。ACEI不能耐受者，推薦使用ARB替代。
對於無腎功能衰竭，且使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑後仍有心衰、糖尿病的患者，國內指南推薦使用醛固酮受體拮抗劑。
五、生活方式干預
除藥物治療外，生活方式干預、康復治療對ACS患者二級預防規範化管理的實施也至關重要。生活方式干預包括合理飲食、戒菸限酒、避免情緒波動、適當的體力活動等。此外，超重患者還應注意減重，血壓應控制在140/90mmHg以下，糖化血紅蛋白控制在7%以下。
六、小結
抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物可明顯降低ACS患者的病死率、複發率。我國統計數據顯示，住院期間ACS患者四類藥物聯合應用的比例較高，但出院後應用程度如何我們不得而知。因此，規範ACS患者出院後的合理用藥是目前亟待解決的最大問題。
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編輯 崔鳳娟┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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