中國有近1000萬慢性房顫（AF）患者，引發心衰/卒中/猝死/頻繁住院使AF具有病因機制複雜、病程長根治難、耗費資源巨大、病死病殘率高等鮮明特徵，其總死亡率、腦卒中率和醫療費用分別比竇律患者高1～3倍、5～17倍和5倍，是心血管領域尚未攻克的“最後堡壘”。 經導管心內射頻或冷凍消融、微創外科迷宮術或盒狀消融、經導管封堵左心耳或微創外科左心耳切除等現行療法分別存在禁忌症多、成功率低、複發率高、併發症凶險、技術複雜、費用昂貴等缺陷。無症狀Af或永久性Af採用藥物/非藥物手段恢復竇律不被最新指南推薦，許多未能獲得、不願獲得、手術失敗、術後復發患者仍將在Af伴隨下生存。無論有無症狀，抗凝抗栓需貫穿始終，但14％～44％的AF患者存華法林禁忌、顧慮出血或INR監測難落實，僅15％～66％的血栓高危患者能堅持抗凝治療。
一、卒中風險評估必要而緊迫
1.卒中的危害
引發AF的病因誘因也激活凝血系統，顫動心房內血流緩慢易形成渦流，接觸心房壁使血小板和凝血因子活化，心耳乃至其它左房區域易出現附壁血栓，忽輕忽重的心室收縮為血栓脫落提供剪切力，心房內形成並脫落的紅血栓隨血流到達顱內，勢必引發缺血性卒中（IS）。AF伴IS患者61％的栓子來源於心臟，非房顫患者的栓塞僅20％來源於心臟。因為腦動脈較大分支突然堵塞前，腦組織未獲缺血預適應保護，AF引起的卒中危害大預後差。AF增加卒中復發風險，1年致殘率、死亡率、複發率分別比非AF患者高1倍、3倍和4.7倍。與非AF患者比較，AF患者卒中風險高5倍，年卒中發生率約3～6％，佔所有IS的20～30％。未接受規範抗凝的首次卒中倖存者，再發風險增加9倍。我國40歲以上卒中患者多達1036萬，且仍在快速增長，85％屬IS，23.7％的IS患者合併Af。老年Af患者腦卒中後30天死亡率高達24％，倖存者多遺留終身殘疾，是Af人群病死病殘率居高不下的主要原因。
2.卒中預防亟待規範
有效抗凝消除大部分心房附壁血栓並防止其再現，降低卒中70％。中國AF抗凝實施率僅23.1％，抗血小板率高達65.8％，嚴重滯後於歐美國家且不規範。抗凝是鋒利的“雙刃劍”！ 大型研究中口服華法林的出血風險高達3％～3.5％，真實世界裡華法林的出血風險更高達3.8％，其中18.1％屬致死性出血。
二、房顫患者卒中風險評估方法
1.卒中的危險因素
①高齡：2016年2月當麥大型註冊研究觀察存多種卒中Rf情況下，Af與IS/TE/TIA的相關性。結果發現：不論有無Af，既往卒中/TIA/TE病史是群再發卒中/TIA/TE貢獻最大的Rf。Af單獨中等程度增加個體卒中/TE/TIA的風險，但在合併其他CHA2DS2VASC體系RF的背景下，Af對卒中/TE/TIA風險增加的貢獻小於年齡增加10歲的貢獻，除80歲年齡段女性外，Af在所有Rf的貢獻率排序中並不出眾。提示：卒中預防不應當以AF是否存在為前提，進而應探討將抗凝藥應用擴大到非房顫的卒中高危人群。②高血壓：高血壓是AF患者卒中/出血雙向Rf，ORBIT-AF研究納入9664例測量基線SBP且至少完成1次隨訪或死亡數據可用的患者，其中86.7％的患者有高血壓，75.8％的患者SBP<140mmHg。血壓增加5mmHg，TIA/卒中和MI風險分別增加5％。SBP>116mmHg時，SBP每增加5mmHg，大出血、出血住院和心血管住院風險顯著增加。高血壓增加AF患者TIA/卒中和MI風險。③心功不全：心衰與房顫互為因果、交替惡化，共有的RAAS過度激活和氧化應激導致血液高凝，使患者處於卒中高危。心衰合併Af的栓塞年發生率高達40％，堅持服用華法林可減少50％卒中風險。④既往IS/TE/TIA史：2016年丹麥調查再次證實，不論有無Af，既往卒中/TIA/TE病史是群再發卒中/TIA/TE貢獻最大的Rf。⑤女性：絕經後女性缺乏雌激素的充分保護，包括房顫在內的多種心血管疾病風險增加，80歲以上女性Af患者的IS/TIA/TE風險顯著增高且預後不佳。⑥左房內徑/形態：左心房大小和左心耳形態是最早被關注的房顫卒中危險因素。甚至成為房顫轉律的指徵的之一。⑦體重：體重減輕越多，SBP水平降低越多，降壓藥使用數量越少，體重減輕還控制患者血脂水平、改善血糖控制和降低炎症反應，改善心肌結構。⑧用藥：帕羅西汀等抗焦慮抑鬱藥物雖能抑制中腦參與的迷走反射而有助於減少Af發作，但選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）與胺碘酮一樣延長QT間期，與華法林或達比加群合用會增加出血風險。⑨腎功：CKD增加50％的卒中風險。恰恰合併CKD的60歲以上慢性房顫患者多達39％。蛋白尿也是腎功能受損標誌。腎功能與卒中風險關係密切，無論CHA2DS2-VASc評分如何，CrCl<60ml/min顯著增加卒中風險CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞風險增加11.5％。GFRe《60ml卒中風險更高，出血風險也更高。⑩其它：其他風險因素包括糖尿病、肝功受損、治療依從性差（利伐沙班的依從性優於達比加群和華法林。）、慢性阻塞性肺疾患、睡眠呼吸暫停、心理狀態（38％的Af患者合併抑鬱/焦慮（尤其家庭婦女）、經濟狀況不佳等，30％的AF患者伴存不同類型心瓣膜損害並因此預後不佳，均減損治療干預的效果。
2. 卒中風險評估方法
2006年到2016年間，國內外多個權威《房顫指南》不斷更新。心衰、高血壓、高齡、糖尿病、既往IS/TIA/TE史、女性、血管疾病史作為卒中獨立Rf，先後被納入CHADS2和CHA2DS2-VASc評分體系，評分表中的“C”特指中/重度左心室收縮功能不全（包括：心力衰竭、射血分數下降 、近期需住院的失代償性心衰、射血分數正常的心衰）。“H”特指控制不達標的高血壓。“A”特指年齡。“D”特指糖尿病。第一個“S”特指缺血性卒中（IS）/體循環栓塞(TE)/短暫腦缺血發作(TIA)的既往史。“V”特指血管疾病史（包括心肌梗死、外周血管缺血、大動脈粥樣硬化斑塊）。第二個“S”特指性別。卒中/TIA/TE以及年齡＞75歲是主要Rf，其餘為非主要Rf。隨著CHADS2評分的增高，房顫患者發生缺血性卒中的風險逐漸增高。CHADS2評分從0遞增到6，年卒中風險將從1.9％遞增到≥18.2％。CHA2DS2-VASc評分從0遞增到9，年卒中風險將從0.78％遞增到≥22.38％。2種風險評估體系均高效、簡便、易重複、易推廣。
CHADS2評分的優點：產生於非瓣膜性房顫抗凝理念形成初期，多數患者尚未接受抗凝治療，危險分層方法簡單實用，有利於發現需要實施抗凝干預的卒中高危患者。我國高危患者抗凝不足，CHADS2評分可有效識別和規範高危患者的規範抗凝治療。所有CHADS2 ≥2的患者屬卒中中/高危，如無禁忌應長期抗凝治療。CHA2D-VASC≥2屬卒中高危，若無禁忌，也應抗凝治療。
CHA2DS2-VAS的優點：產生於抗凝理念被廣泛認可和應用標準化的歐洲，在CHADS2評分基礎上將年齡≥75歲增加為2分，增加各加1分的血管疾病、65-74歲、女性3個Rf。評估體系改進目的是識別真正低危不必抗凝的患者。真實世界1084例房顫患者的血栓風險經新、舊2套評分系統評估，證實新評分系統預測價值更高。被2010歐洲指南首先推薦。真實世界中，幾乎所有AF患者都需抗凝治療，除非患者低危(年齡<65歲的孤立性房顫)或存在抗凝禁忌症（IA）。CHA2DS2-VASc≥2分或既往卒中/TIA的非瓣膜性房顫患者，推薦口服華法林（I A），INR監測起始階段每週一次，穩定期至少每月一次，若INR不能穩定在治療窗內，需轉換為利伐沙班或阿哌沙班或達比加群。
為權衡血栓與出血的風險，新指南判心功不全、高血壓、糖尿病、女性、≤74歲和血管疾病為非主要Rf（各得1分）；判卒中/TIA/TE或≥75歲為主要Rf（各得2分），建議總分≥ 2應用華法林，總分=1用華法林或阿司匹林，總分=0無須抗凝。《2016ESC房顫抗凝指南》推薦9分體系女≥3分、男≥2分應啟動抗凝。確認Af被成功終止超過3月可停用抗凝藥（Ⅱa B），因人工瓣膜等其他原因需終身抗凝者除外。服用華法林期間INR穩定的患者可3個月監測1次INR。除非多學科討論，不宜隨便終止抗凝治療。
3. 房顫抗栓治療的出血風險
多國指南一致推薦HAS-BLED出血風險評估體系，所有接受抗凝干預的患者每年需評估1次出血風險。總積分從0遞增到≥5，患者大出血的風險將從1.13％遞增到≥12.50％。未控制的高血壓特指患者收縮壓>160mmHg。血壓控制達標的患者高血壓不再是出血風險的加分項。終末期腎病是加分項。INR控制不佳=臨床療效不佳，特指INR值偏離安全窗口。評分增高應權衡獲益/風險，制定個體化的抗凝措施，高出血風險 (積分≥ 3)需嚴密觀察和隨訪，謹慎使用抗栓藥。鑑於Af患者抗凝的獲益遠大於抗凝措施引發的出血風險，HAS-BLED 評分≥ 3不是口服抗凝藥的反指徵。華法林實現INR2-3時，缺血/出血風險存在不可避免的重疊，改用NOAC則重疊範圍減少，療效/安全性不損失。
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