雖然口服抗凝藥（OAC）可顯著降低房顫患者的卒中風險，但其仍未被充分利用。指南建議採用風險評分來評估患者的卒中風險，其中CHA2DS2-VASc評分的應用最為廣泛。然而，目前臨床使用的這些風險評分仍存在一定的侷限性。近日，在Eur Heart J發表的一篇綜述中，對現有風險評分方法的侷限性和校正因素進行了彙總。
醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
當前風險評分的侷限性
現有風險評分的主要侷限性是當前風險評分主要基於臨床風險因素，並且沒有考慮到風險因素本身的差異權重，如圖1所示。
圖1 CHA2DS2-VASc評分中危險因素相關的可變危險比
注：儘管分數相同，但並非所有因素的風險相同
血管病理學在很大程度上支持房顫，並與卒中和出血風險密切相關。因此，CHA2DS2-VASc評分與專門的出血評分（如ORBIT、ATRIA和HAS-BLED）的C統計值等效。
近期的歐洲指南不建議用出血評分來決定患者是否接受OAC，這或導致卒中風險較高的患者無法進行治療。這與ACCP指南不同，其強調應注意患者可修正的出血危險因素，並建議參考HAS-BLED評分來決定患者的隨訪頻率。
對於出血高危的患者，同樣應採用個體化治療方法，關注卒中預防同時治療可變因素，以降低出血風險。
校正房顫卒中危險因素
儘管存在侷限性，現有風險評分仍然具有一定的價值，且應用簡單，可確定個體的卒中風險。然而，還需進一步研究卒中的影響因素，並將其納入常用風險評分。
1.左心房功能和容積
左心房排空分數（LAEF）是測量左心房機械功能的指標，類似與心室功能評估中的射血分數。研究表明，房顫患者的LAEF降低；LAEF降低患者可能更易患房顫，且或與血栓栓塞風險增加相關。左心房增大與血栓栓塞性卒中的風險增加有關。然而，房顫患者常出現左心房擴大，因此很難解釋左心房擴大到什麼程度才能成為卒中的獨立預測因素。
高血壓（卒中的主要危險因素）和舒張期功能障礙均可導致左心房增大，是重要的混雜因素。因此，控制高血壓是降低卒中風險總體策略的一部分。近期研究顯示，血壓為120-129/＜80 mmHg的房顫患者，較<120/80 mmHg和≥130/80 mmHg的患者發生主要心血管事件的風險低，因此120-129/＜80 mmHg為目標血壓。
2.左心房纖維化
通過心臟磁共振成像晚期釓增強評估的左心房纖維化是房顫發生和進展的促進因素。最近的一項研究顯示，房顫患者左心房纖維化與卒中或TIA呈J型關聯，這表明房性心肌病本身而非節律導致不良事件風險增加。此外，左心房纖維化程度較高患者的CHA2DS2-VASc評分明顯高於纖維化程度較低的患者。
3.左心耳形態
基於形態學對房顫患者血栓栓塞風險的獨立影響，左心耳形態可分為四種類型，如圖2。Lupercio等的回顧性研究顯示，雞翅型左心耳形態的房顫患者發生血栓栓塞性卒中的風險最小。
圖2 左心耳形態
注：雞翅型與卒中風險最低相關；菜花型與卒中風險最高相關
4.其他合併症
在房顫合併二尖瓣狹窄（卒中風險非常高）、甲狀腺功能亢進（簡稱“甲亢”）、肥厚型心肌病（HCM）或癌症活性期的患者中，CHA2DS2-VASc評分未被驗證。無論CHA2DS2-VASc分值如何，患有HCM、癌症（或疑似甲狀腺功能亢進）、房顫的患者應被視為血栓血栓高危人群。
冠狀動脈疾病和缺血性卒中具有共同的危險因素。近期研究表明，至少一支冠狀動脈狹窄≥50%的房顫患者發生缺血性卒中/血栓栓塞的風險增加，因此其被視為一種額外的危險因素。
此外，慢性腎病與房顫風險升高和竇性心律恢復失敗增加相關。吸菸與房顫發病率增加相關。未經治療的阻塞性睡眠呼吸暫停也與房顫風險增加和治療失敗相關。然而，這些合併症是否可獨立影響房顫血栓栓塞風險仍不明確。
5.心房異位和臨床靜息性房顫
目前，房顫持續時間未計入風險評分。對於房顫持續時間多久有意義目前尚存爭議：一些人認為持續時間≥24h，另一些人則認為持續時間可短至6 min。然而，長時間發作與風險增加相關，或可預示更嚴重的房性心肌病。近期研究顯示，在成人陣發性房顫患者中，房顫負擔越大，缺血性卒中風險越高，且這與已知風險因素無關。永久性房顫較陣發性房顫患者的卒中風險高。另一項研究則表明卒中風險與房顫存在/持續時間和CHADS2評分相關。
此外，研究顯示，在頻發異位房性早搏，但無房顫史的患者中，卒中發生率增加兩倍，在校正房顫發展後仍成立。Assert研究則表明，即使沒有臨床房顫，亞臨床房性快速性心律失常也會增加缺血性卒中或全身性栓塞的風險。
雖然無症狀房顫可能增加不良事件的風險，但是否需要進行臨時抗凝仍未確定。即使抗凝治療可使此類患者獲益，但起始治療的閾值也不明確。此外，在基於植入式監測裝置的房性心律失常患者中，進行間歇性OAC治療無獲益。
最後，值得注意的是，雖然將生物標誌物、成像數據和其他因素添加到複雜的加權公式中，可能會提高風險評分的預測精度，但在日常臨床工作中應用或不切實際。
醫脈通摘譯自：Ammar M. Killu; Christopher B. Granger; Bernard J. Gersh. Risk Stratification for Stroke in Atrial Fibrillation: A Critique. Eur Heart J. 2019;40(16):1294-1302.
相關推薦
