'藥界“網紅\'阿司匹林風波不斷！它要涼了嗎？'

在過去四十年，歐美國家通過開展心腦血管綜合防控、積極控制危險因素、踐行全人群策略與高危人群策略，使得心腦血管病死亡率降低了一半。而在心腦血管事件的一級預防中，阿司匹林無疑有著重要的地位。

　　目前，全球超過30個國家和地區批准阿司匹林用於心腦血管事件一級預防，然而對於這種“隔壁小孩都知道”的“神藥”，2018 歐洲心臟病學會（ESC）公佈的ARRIVE、ASCEND和ASPREE三大研究，研究結果卻均對阿司匹林用於一級預防提出了質疑。

　　這再次將阿司匹林在心血管疾病一級預防的價值討論呈現在公眾面前，醫生們之間甚至悄悄流傳著一句話：“阿司匹林即將走下神壇！”

　　自1988年首個RCT試驗公佈，截至目前一共有13個關於阿司匹林一級預防的RCT試驗。那麼，阿司匹林是如何成為“頂級流量”的？在一級預防中，它還能在“神壇”上屹立不倒嗎？在中國卒中學會第五屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議上，來自鄭州大學第一附屬醫院的許予明教授為我們梳理了阿司匹林這些年來跌宕起伏的精彩大戲，並強調了如何規範使用阿司匹林。

　　1 阿司匹林的封神之路

　　1988年英國BMD研究共納入5139名男性醫生，研究結果顯示阿司匹林降低短暫性腦缺血發作（TIA）發生，增加胃潰瘍發生。

　　1989年美國PHS研究納入22071名健康醫生，結果顯示阿司匹林組首次心梗風險下降44%，卒中風險無差異。試驗原計劃進行8年，第五年中期結果分析顯示阿司匹林療效顯著，提前終止試驗。

　　1998年HOT研究納入26個國家18790名高血壓患者，研究結果顯示阿司匹林組主要心腦血管事件風險顯著降低15%，同時使心梗風險下降36%，但不能降低卒中風險。

　　1998年英國TPT研究納入5499名英國中老年男性，研究結果顯示阿司匹林組總缺血性心臟病風險下降20%，但對卒中無收益。

　　2001年意大利PPP研究納入4495名至少具有一項危險因素患者，研究結果顯示阿司匹林組心腦血管事件發生率下降23%，心腦血管事件死亡率下降43%。

　　2005年美國WHS研究納入39876名健康女性，研究結果顯示阿司匹林降低健康女性首次卒中風險，同時增加出血事件。

　　2 欲戴王冠，必承其重

　　“神壇”之上，阿司匹林也備受爭議。

　　2008年日本JPAD研究共納入2539例2型糖尿病患者，研究結果顯示阿司匹林不能降低2型糖尿病患者心腦血管事件發生。

　　2009年國際抗栓試驗聯盟對6個一級試驗，95000患者進行薈萃分析，結果顯示阿司匹林可降低主要冠脈事件、所有的嚴重血管事件發生率，但不能降低卒中發生率。

　　2010年英國POPADAD研究共納入1276例2型糖尿病患者，研究結果顯示阿司匹林不能降低2型糖尿病患者心腦血管事件死亡率。

　　2011年阿司匹林一級預防薈萃分析結果顯示阿司匹林降低非致命性心梗及總血管事件的發生，但出血事件可能抵消阿司匹林收益。

　　2014年日本JPPP研究表明，阿司匹林使非致命性梗死風險降低47%，TIA風險降低43%。

　　3 阿司匹林要涼？

　　2018年ARRIVE研究納入多國12546名人群，研究結果顯示阿司匹林未顯著降低主要終點（心血管死亡、心梗或卒中、不穩定性心絞痛、TIA）風險，也未降低次要終點風險，但增加出血發生率。

　　2018年英國ASCEND試驗研究結果顯示阿司匹林綜合獲益無明顯差異。

　　2018年ASPREE研究結果顯示阿司匹林顯著增加出血發生率。

　　4 穩住，阿司匹林能贏！

　　2018年ESC三項研究雖然一致地提出了阿司匹林導致出血風險增加，然而這其實與以往研究結論沒有差別，恰恰再次證實了阿司匹林臨床用藥的最大、最常見的風險是消化道的破壞和出血，百年臨床應用沒有出現新的不可預期用藥風險，也說明阿司匹林臨床應用的危險可控性和安全性。同時也再次證實了一個觀點：在心血管疾病一級預防中，必須要規範地應用阿司匹林。

　　許教授最後指出：

　　在應用阿司匹林之前必須進行動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風險評估：

　　（評估工具：只需三步，你也可以給自己及家人“算命”，甚至救命！）

　　對於ASCVD 10年風險＞10%、且出血風險低人群，可考慮應用小劑量阿司匹林（75-100mg/d）進行心腦血管一級預防。

　如果ASCVD風險評估低（<10%），則用藥風險大於獲益，不建議該類人群使用阿司匹林進行心血管疾病一級預防。

　　另外，不推薦出血風險增加人群（尤其是70歲以上老年人）使用阿司匹林進行心腦血管一級預防。