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1.高血壓左室肥厚的定義
高血壓左室肥厚是指由於高血壓引起的心臟病變，持續升高的血壓在心肌的病理生理改變過程中，始終發揮著非常重要的作用，也就是說高血壓和左室肥厚存在因果關係。
2.高血壓和左室肥厚的三個概念
1.高血壓發病受許多因素的影響，且有明顯個體差異，一般講血壓水平越高，心臟損害的可能性越大，病變程度也越嚴重。但在實際臨床中，有些患者血壓很高並不出現心臟的損害。相反，有的血壓僅中度甚至輕度升高，即已有左室肥厚。因此，心臟損害雖然與血壓水平密切相關，但並非完全保持一致，目前原因不明；
2.左室肥厚的定義：是指左室面積增大和左室重量增加，並不伴有心肌細胞的增加。當患者出現左室肥厚時，發生猝死、心衰、心律失常特別是惡性心律失常的危險性明顯增加；
3.治療高血壓的最終目的：主要是為了防止患者心、腦、腎等靶器官合併症的發生，相關靶器官的功能一旦發生障礙，就會導致患者不同程度的殘疾甚至危及生命。我們前幾期關於高血壓腦病、腦卒中的病例分析進一步證實了高血壓患者降壓的重要性。同樣不規範有效的降壓，也會引發心臟功能的異常，導致心衰、嚴重心律失常、喪失勞動能力甚至死亡。
3.左室肥厚發生、發展的兩大機制
1.血液動力學因素：高血壓時，由於長期壓力負荷和容量負荷增加，在機械牽拉作用下，發生心肌細胞形態學的重構，在心肌細胞被動拉長，心肌細胞容積相應增加的情況下，膠原蛋白基質的成分會發生改變，是導致心肌肥厚的重要原因。另外，心肌被動拉長可以激活多種離子通道如L-型鈣通道、鈉通道等，抑制鉀通道，心肌細胞內離子濃度的變化等，可進一步激活相關有絲分裂家族的蛋白激酶，誘導肥厚相關基因的轉錄，進而引發心肌肥厚；
2.神經體液因素：主要涉及兒茶酚胺和交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統 (RAAS)、內皮素、心納素、胰島素樣生長因子等神經體液因子被激活，這些神經內分泌因子的激活和釋放，通過與相應受體結合，進一步誘發核內基因表達，導致心肌細胞進一步肥大，並刺激心肌間質細胞增殖，最終因心肌纖維化，促使左室肥厚的發生和發展。
4.高血壓合併左室肥厚的診斷
高血壓合併左室肥厚的診斷包括確診高血壓、確診左室肥厚並排除導致左室肥厚的其它原因。高血壓左室肥厚的診斷方法包括心電圖、超聲心動圖（ECHO）、心臟核磁共振成像（CMR）等，臨床上應根據實際情況，個體化選擇診斷方法。臨床常規將心電圖作為高血壓合併左室肥厚的主要篩查方法，超聲心動圖作為高血壓合併左室肥厚的主要診斷方法，心臟核磁共振成像作為左室肥厚的鑑別診斷方法。
5.高血壓左室肥厚的治療原則
大量的臨床研究表明，高血壓左室肥厚經過規範化治療是可以逆轉的，也就是說高血壓左室肥厚患者的預後可以明顯改善，心衰、心肌缺血及心律失常等心血管事件可以明顯降低達50%-70%。干預的措施主要有以下五點:
1.最重要的仍是患者自身必須改變不良生活方式如減肥、戒菸、低鹽飲食、限酒、規律體育鍛煉等；
2.規範有效的降壓治療，降壓是第一位，降壓是硬道理，積極有效降壓可使心衰的發生率減少50-60%；
3.力求降壓達標，這是逆轉左室肥厚的唯一也是重要的途徑；
4.無論是醫生主要還是患者，降壓的同時，一定要重視對心血管危險因素的積極控制，如高血糖、高血脂、腎功能不全、心肌缺血等；
5.高血壓左室肥厚的治療目的也不僅僅是降壓和逆轉左室肥厚，最終目標是降低心血管事件的發生率、致殘率及死亡率。
病例分析--三要素
這是我隨訪了15年至今仍在隨訪的一位老先生。第一次接診年齡65歲（2003年），當時發現高血壓10年，就診前一週頭暈、頭痛明顯，周身乏力，自測血壓為170/100mmHg，自訴能規律服用降壓藥物，但沒能定期隨訪和監測血壓，也沒能下決心戒菸和戒酒。既往有冬天咳嗽、咳痰病史10餘年，每年持續至少三個月以上。無明確糖尿病及腎病史。
查體：一般情況可，血壓 170/110mmHg，言語清，雙肺呼吸音粗，雙肺野可聞及痰鳴及少許喘鳴。心率90次/分，律不齊，5-6個早搏/分。腹部及四肢未見明顯異常。
主要輔助檢查：心電圖：竇性心律，房早，左室肥厚伴ST-T的繼發改變；冠脈CT：無明顯狹窄；胸片：慢性支氣管炎，肺氣腫；超聲心動圖：左室肥厚，左室舒張末徑56mm，收縮末經35mm，射血分數57%；血生化：血脂、血糖正常高限，肝腎功能指標正常。
臨床診斷：高血壓病 左室肥厚 心功能代償 慢性阻塞性肺疾病
重點治療：1.堅決要求患者戒菸、戒酒，否則不予隨訪；2.海捷亞1片/日，合倍爽90mg/日，螺內酯10mg/日。上述藥物根據氣候變化做相應加減；3.每月堅持隨訪，病情始終穩定。
隨訪15年間，每年一次的超聲檢查，左室肥厚沒有發展，也沒有因高血壓或肺疾病住院。
點評：患者隨訪15年，從來沒有因個人因素失訪過一次，戒菸、戒酒、性格開朗。血壓、心率基本穩定，半年生化檢查觀察肝腎功能，每年超聲一次比較心臟重構和功能改變等。
張麟教授信條：在保證有效治療的前提下，儘量少用藥，讓患者感覺自己不是病人，學會和疾病尤其是慢性病和平共處是很重要的理念。謝謝大家的交流，下期再見！
預告悅讀血壓014期
高血壓心力衰竭的定義、機制、治療及病例分析
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