'老年糖尿病人降糖治療怎麼選擇?郭曉蕙教授帶您瞭解'

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轉自《國際糖尿病》

年糖尿病患者是一類特殊的糖尿病患者群體,他們更容易發生低血糖、β細胞功能衰退、合併用藥多、治療依從性差,其中更易發生低血糖是直接關係到患者安全性的重要特點[1,2]。北京大學第一醫院的郭曉蕙教授根據以上特點,提出優先考慮患者安全性、儘可能簡化給藥方案是老年糖尿病治療原則,並通過此文對以上觀點進行了詳細論述。

什麼是老年糖尿病?

對於老年糖尿病的年齡概念國內外尚不統一,國內多采用1980年聯合國提出的60歲以上者的糖尿病為老年糖尿病的劃分,有些國家以65歲為分界線。老年糖尿病按其發病時間可分為老年期起病的糖尿病和青壯年起病而延續至老年期者。前者幾乎均為2型糖尿病;後者多數為2型糖尿病,但也包括極少數1型糖尿病。因此必須瞭解老年糖尿病的諸多特點,以便合理地進行防治。

老年糖尿病的關注點

1

更容易發生低血糖

一項調查研究顯示,與非老年患者相比,老年患者更容易發生低血糖,差異具有統計學意義[3]。老年患者不但更容易發生低血糖,而且隨著年齡的增加,低血糖發生率隨之增加[4]。根據《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》,一方面:“……老年人的神經反應比較遲鈍或存在神經病變,容易發生無感知低血糖,患者常常在沒有任何徵兆的情況下發生低血糖昏迷。這種情況如果發生在夜間非常危險,往往因錯過搶救時機導致嚴重腦損傷甚至死亡……”,另一方面:“……老年人多伴有心腦血管動脈粥樣硬化,一旦發生低血糖可誘發心肌梗死及腦卒中……”[5]。不僅如此,肝腎功能不全是老年患者發生低血糖的重要危險因素[6]

2

老年糖尿病患者的β細胞功能衰退

隨年齡增長,老年人β細胞功能衰退,糖尿病也可能導致β細胞功能衰退,所以老年糖尿病患者β細胞功能可能出現衰退嚴重,治療時選擇可延緩或逆轉β細胞功能衰竭的藥物將有利於老年患者的治療[7]

3

老年糖尿病患者併發症多,導致其合併用藥也多[8]


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轉自《國際糖尿病》

年糖尿病患者是一類特殊的糖尿病患者群體,他們更容易發生低血糖、β細胞功能衰退、合併用藥多、治療依從性差,其中更易發生低血糖是直接關係到患者安全性的重要特點[1,2]。北京大學第一醫院的郭曉蕙教授根據以上特點,提出優先考慮患者安全性、儘可能簡化給藥方案是老年糖尿病治療原則,並通過此文對以上觀點進行了詳細論述。

什麼是老年糖尿病?

對於老年糖尿病的年齡概念國內外尚不統一,國內多采用1980年聯合國提出的60歲以上者的糖尿病為老年糖尿病的劃分,有些國家以65歲為分界線。老年糖尿病按其發病時間可分為老年期起病的糖尿病和青壯年起病而延續至老年期者。前者幾乎均為2型糖尿病;後者多數為2型糖尿病,但也包括極少數1型糖尿病。因此必須瞭解老年糖尿病的諸多特點,以便合理地進行防治。

老年糖尿病的關注點

1

更容易發生低血糖

一項調查研究顯示,與非老年患者相比,老年患者更容易發生低血糖,差異具有統計學意義[3]。老年患者不但更容易發生低血糖,而且隨著年齡的增加,低血糖發生率隨之增加[4]。根據《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》,一方面:“……老年人的神經反應比較遲鈍或存在神經病變,容易發生無感知低血糖,患者常常在沒有任何徵兆的情況下發生低血糖昏迷。這種情況如果發生在夜間非常危險,往往因錯過搶救時機導致嚴重腦損傷甚至死亡……”,另一方面:“……老年人多伴有心腦血管動脈粥樣硬化,一旦發生低血糖可誘發心肌梗死及腦卒中……”[5]。不僅如此,肝腎功能不全是老年患者發生低血糖的重要危險因素[6]

2

老年糖尿病患者的β細胞功能衰退

隨年齡增長,老年人β細胞功能衰退,糖尿病也可能導致β細胞功能衰退,所以老年糖尿病患者β細胞功能可能出現衰退嚴重,治療時選擇可延緩或逆轉β細胞功能衰竭的藥物將有利於老年患者的治療[7]

3

老年糖尿病患者併發症多,導致其合併用藥也多[8]


老年糖尿病人降糖治療怎麼選擇?郭曉蕙教授帶您瞭解

4

治療依從性差

一項納入321例慢性疾病(高血壓和糖尿病)患者的研究通過調查問卷對患者依從性進行評分,結果發現老年慢性病患者治療依從性差[9]

老年糖尿病的治療原則

1

優先考慮患者安全性

研究表明對於老年患者,選擇降糖藥物應關注安全性,尤其在低血糖、心衰、腎功能、骨折以及藥物相互作用風險方面。應最小化治療方案的低血糖風險。

首先可以將控制目標放寬,以減少低血糖風險:


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轉自《國際糖尿病》

年糖尿病患者是一類特殊的糖尿病患者群體,他們更容易發生低血糖、β細胞功能衰退、合併用藥多、治療依從性差,其中更易發生低血糖是直接關係到患者安全性的重要特點[1,2]。北京大學第一醫院的郭曉蕙教授根據以上特點,提出優先考慮患者安全性、儘可能簡化給藥方案是老年糖尿病治療原則,並通過此文對以上觀點進行了詳細論述。

什麼是老年糖尿病?

對於老年糖尿病的年齡概念國內外尚不統一,國內多采用1980年聯合國提出的60歲以上者的糖尿病為老年糖尿病的劃分,有些國家以65歲為分界線。老年糖尿病按其發病時間可分為老年期起病的糖尿病和青壯年起病而延續至老年期者。前者幾乎均為2型糖尿病;後者多數為2型糖尿病,但也包括極少數1型糖尿病。因此必須瞭解老年糖尿病的諸多特點,以便合理地進行防治。

老年糖尿病的關注點

1

更容易發生低血糖

一項調查研究顯示,與非老年患者相比,老年患者更容易發生低血糖,差異具有統計學意義[3]。老年患者不但更容易發生低血糖,而且隨著年齡的增加,低血糖發生率隨之增加[4]。根據《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》,一方面:“……老年人的神經反應比較遲鈍或存在神經病變,容易發生無感知低血糖,患者常常在沒有任何徵兆的情況下發生低血糖昏迷。這種情況如果發生在夜間非常危險,往往因錯過搶救時機導致嚴重腦損傷甚至死亡……”,另一方面:“……老年人多伴有心腦血管動脈粥樣硬化,一旦發生低血糖可誘發心肌梗死及腦卒中……”[5]。不僅如此,肝腎功能不全是老年患者發生低血糖的重要危險因素[6]

2

老年糖尿病患者的β細胞功能衰退

隨年齡增長,老年人β細胞功能衰退,糖尿病也可能導致β細胞功能衰退,所以老年糖尿病患者β細胞功能可能出現衰退嚴重,治療時選擇可延緩或逆轉β細胞功能衰竭的藥物將有利於老年患者的治療[7]

3

老年糖尿病患者併發症多,導致其合併用藥也多[8]


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4

治療依從性差

一項納入321例慢性疾病(高血壓和糖尿病)患者的研究通過調查問卷對患者依從性進行評分,結果發現老年慢性病患者治療依從性差[9]

老年糖尿病的治療原則

1

優先考慮患者安全性

研究表明對於老年患者,選擇降糖藥物應關注安全性,尤其在低血糖、心衰、腎功能、骨折以及藥物相互作用風險方面。應最小化治療方案的低血糖風險。

首先可以將控制目標放寬,以減少低血糖風險:


老年糖尿病人降糖治療怎麼選擇?郭曉蕙教授帶您瞭解

對老年,尤其是高齡患者的血糖控制目標總體放寬,主要原因是老年的神經反應比較遲鈍或存在神經病變,容易發生無感知低血糖。

其次,老年患者在選擇藥物時,需考慮藥物劑量問題。在選擇藥物前,與患者討論降糖目標、藥物劑量、給藥方案和藥物經濟負擔的問題。在關注安全性、放寬降糖目標的前提下,選擇合適的藥物十分重要,其中藥物劑量是需要考慮的一個重要問題[10]

最後在藥物選擇方面:《IDF老年糖尿病管理指南》、《2019 ADA糖尿病管理指南》等都推薦從以患者為中心的的角度為患者選擇合適的降糖藥物,包括如下方面的考量:合併症(動脈粥樣硬化性心血管疾病/心力衰竭/慢性腎臟病)、低血糖風險、對體重的影響、費用、不良反應風險及患者的偏好[11]


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轉自《國際糖尿病》

年糖尿病患者是一類特殊的糖尿病患者群體,他們更容易發生低血糖、β細胞功能衰退、合併用藥多、治療依從性差,其中更易發生低血糖是直接關係到患者安全性的重要特點[1,2]。北京大學第一醫院的郭曉蕙教授根據以上特點,提出優先考慮患者安全性、儘可能簡化給藥方案是老年糖尿病治療原則,並通過此文對以上觀點進行了詳細論述。

什麼是老年糖尿病?

對於老年糖尿病的年齡概念國內外尚不統一,國內多采用1980年聯合國提出的60歲以上者的糖尿病為老年糖尿病的劃分,有些國家以65歲為分界線。老年糖尿病按其發病時間可分為老年期起病的糖尿病和青壯年起病而延續至老年期者。前者幾乎均為2型糖尿病;後者多數為2型糖尿病,但也包括極少數1型糖尿病。因此必須瞭解老年糖尿病的諸多特點,以便合理地進行防治。

老年糖尿病的關注點

1

更容易發生低血糖

一項調查研究顯示,與非老年患者相比,老年患者更容易發生低血糖,差異具有統計學意義[3]。老年患者不但更容易發生低血糖,而且隨著年齡的增加,低血糖發生率隨之增加[4]。根據《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》,一方面:“……老年人的神經反應比較遲鈍或存在神經病變,容易發生無感知低血糖,患者常常在沒有任何徵兆的情況下發生低血糖昏迷。這種情況如果發生在夜間非常危險,往往因錯過搶救時機導致嚴重腦損傷甚至死亡……”,另一方面:“……老年人多伴有心腦血管動脈粥樣硬化,一旦發生低血糖可誘發心肌梗死及腦卒中……”[5]。不僅如此,肝腎功能不全是老年患者發生低血糖的重要危險因素[6]

2

老年糖尿病患者的β細胞功能衰退

隨年齡增長,老年人β細胞功能衰退,糖尿病也可能導致β細胞功能衰退,所以老年糖尿病患者β細胞功能可能出現衰退嚴重,治療時選擇可延緩或逆轉β細胞功能衰竭的藥物將有利於老年患者的治療[7]

3

老年糖尿病患者併發症多,導致其合併用藥也多[8]


老年糖尿病人降糖治療怎麼選擇?郭曉蕙教授帶您瞭解

4

治療依從性差

一項納入321例慢性疾病(高血壓和糖尿病)患者的研究通過調查問卷對患者依從性進行評分,結果發現老年慢性病患者治療依從性差[9]

老年糖尿病的治療原則

1

優先考慮患者安全性

研究表明對於老年患者,選擇降糖藥物應關注安全性,尤其在低血糖、心衰、腎功能、骨折以及藥物相互作用風險方面。應最小化治療方案的低血糖風險。

首先可以將控制目標放寬,以減少低血糖風險:


老年糖尿病人降糖治療怎麼選擇?郭曉蕙教授帶您瞭解

對老年,尤其是高齡患者的血糖控制目標總體放寬,主要原因是老年的神經反應比較遲鈍或存在神經病變,容易發生無感知低血糖。

其次,老年患者在選擇藥物時,需考慮藥物劑量問題。在選擇藥物前,與患者討論降糖目標、藥物劑量、給藥方案和藥物經濟負擔的問題。在關注安全性、放寬降糖目標的前提下,選擇合適的藥物十分重要,其中藥物劑量是需要考慮的一個重要問題[10]

最後在藥物選擇方面:《IDF老年糖尿病管理指南》、《2019 ADA糖尿病管理指南》等都推薦從以患者為中心的的角度為患者選擇合適的降糖藥物,包括如下方面的考量:合併症(動脈粥樣硬化性心血管疾病/心力衰竭/慢性腎臟病)、低血糖風險、對體重的影響、費用、不良反應風險及患者的偏好[11]


老年糖尿病人降糖治療怎麼選擇?郭曉蕙教授帶您瞭解

綜上,在老年糖尿病患者的合理用藥方面,減少相關不良反應,應注意:

  • 處方時充分考慮到藥物不良反應與老年人身體、認知等狀況
  • 充分考慮到可能導致患者藥物不良反應風險增加的因素
  • 在必要時進行全面的藥物盤點(包括輔助藥物和OTC藥品)
  • 儘量減少聯合用藥
  • 使用最小有效劑量
  • 預見到藥物帶來的額外困難(如吞嚥)
  • 使用盡量少的藥物類別
  • 儘量首先使用非藥物治療(生活方式干預)
  • 與患者或其家屬/護理人員建立醫療管理計劃
  • 確保患者及其家屬/護理人員能夠接受到相關醫療藥品教育
  • 確保養老機構有相關醫藥管理政策
  • 使用可辨認的表格記錄藥品清單並與患者、家屬/護理人員和養老機構做好溝通

2

為何老年患者降糖用藥儘可能一天一次?

依據國際糖尿病專家專責小組-老年糖尿病患者保健聲明: 對於老年患者應避免多藥合用,力求簡化治療方案,儘可能一天一次,這樣可以最大程度提高患者依從性[12,13]

總結

在老年糖尿病治療方面,是否有發生低血糖的可能性、有無β細胞功能衰退、如何安全合併用藥以提高治療依從性,是值得我們臨床醫生思考的問題。

參考文獻

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1.N Engl J Med 2010;362:1090-101

2. JAMA. 2013;310(9):948-958

3. 中國老年學雜誌.2009;(15):1872-1873.

4. Arch Intern Med. 1997;157:1681-6.

5. 中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識

6. IDF, Managing older people with typte 2 diabetes global guideline 2013

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