抗凝與溶栓的概念及藥效現狀
——純中藥溶解血栓的嘗試
主任醫師 任世銀
一、抗凝與溶栓的概念
動脈缺血性疾病（腦梗、冠心病、下肢缺血性疾病）有六大病因，即：動脈硬化斑塊形成、血栓形成、斑塊破裂脫落、陳舊性血栓脫落、血液粘稠（血液粘滯度升高）、血管痙攣。血液粘滯度升高的原因包括：血液水份減少，血脂增高，血細胞增多，血凝亢進等。其中血凝亢進是動脈粥樣硬化斑塊形成者血粘升高的重要原因。
血凝亢進和血栓形成與血液凝固機制密切相關。在動脈缺血性疾病的防治工作中，常常涉及到抗凝、溶栓問題。
所謂抗凝是指阻止、抑制凝血機制的起動與發展，阻止血液異常凝固。血液凝固是指血液在某種因素啟動下，由液態轉為固態的過程，它的生理意義是防止出血，其生化特點是通過一系列的反應使可溶性的纖維蛋白原轉化為不溶性的纖維蛋白。血液凝固反應亢進，則血液變濃稠，流動性差，影響血液流動。此外血凝也是血栓形成的必要因素，血栓本質是血小板聚集和血液凝固（纖維蛋白形成）過程的綜合效應。因此有效的抗凝治療，不僅可以降低血液的粘滯度，而且可以阻礙血栓的形成，其在動脈缺血性疾病中主要是起預防作用。
抗血小板聚集是阻止血栓形成的重要措施，但不是唯一措施。抗凝與抗血小板聚集的異同點是：抗凝既可阻止血栓形成，也可降低血液粘滯性；而抗血小板聚集僅是阻止血栓形成。二者的共同點都屬於血管梗塞性疾病的預防措施，而非治療措施。
所謂溶栓是指將已結構成固態的血栓（血塊）溶解的過程，是對已形成血栓的事後治療措施，而不是預防意義上用藥。對於動脈缺血性疾病而言，溶栓是使缺血組織血流得到再灌注的最有效的治療措施之一（但不是唯一措施）。溶栓的藥理機制是使血栓中的纖維蛋白分解（降解）的過程。
引起血管突然堵塞（梗阻）的原因有：血栓形成、陳舊性血栓栓塞、斑塊栓塞、其它栓子栓塞、血管痙攣等。其中只有第一種情形——血栓形成（新鮮血栓）使用溶栓治療才有效（在有效時間窗內），才有治療意義，除此情形外，使用溶栓藥物對於打通血管、使其再通均無實際意義。
二、抗凝藥、溶栓藥的療效現狀
常用的“抗凝藥”有肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班、雙香豆素等，其主要藥理作用是阻止纖維蛋白原轉化成纖維蛋白，阻止血液粘滯性的升高；此外，血栓的形成，除血小板聚集外，也需要纖維蛋白的幫助，因此抗凝藥同樣阻止血栓的形成，即對血栓有預防作用。阻止、預防血栓形成，還有一條重要措施，即抑制血小板聚集藥：常用阿司匹林、氫氯吡格雷、替格瑞洛等。以上二類藥對於預防血栓形成的療效是肯定的，效果也是顯著的。
溶解已形成血栓的藥：目前主要是尿激酶，它可使已形成固態的、不溶性纖維蛋白分解（降解）成小分子碎片，而使血栓溶解，血液粘滯度下降，血液變稀薄，易於流動，從而解決血管的梗塞（或血流不暢）的疾病狀態。目前在西藥中，能夠肯定對血栓有溶解作用的藥物只有尿激酶系列。它們分別是：第一代：尿激酶（UK），存在於正常血液中，有效時間窗在3小時內；第二代：阿替普酶（t-PA），屬組織型纖溶酶，有效時間窗在3～4.5小時；第三代：瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA），屬基因重組的組織型纖溶酶，有效時間窗仍在3～4.5小時。其中有“效時間窗”是制約該類藥品臨床應用和療效的最大障礙，正如《健康報》2012-7-5第一版《缺血性卒中治療定下“雙20”目標》一文中報導：“根據“十一五”期間的調查顯示，我國僅有16%的急性缺血性卒中患者在發病3小時內被送到醫院，其中只有1.3%的患者接受溶栓治療。”針對全國僅腦梗病人就有98.7%的患者得不到治療的狀況，北京2012年天壇國際腦血管會議計劃：我國“十二五”要實行“雙20”目標：“即把患者送達急診至溶栓開始的時間（DNT）小於60分的患者比例提高到20%，急性缺血性卒中患者中接受溶栓治療的患者比例提高到20%……”
如上所述，對於被血栓堵塞的血管性疾病的溶栓治療在醫學界處於非常尷尬的境地，“有效時間窗”問題成了一大攔路虎，且此難題在國際也未得到解決，因此醫療界也很少從設法打破“時間窗”方面多加思考。於是，正如“北京天壇會議”中要求通過“公眾教育體系、院前急救體系、院內急救體系”的建立來提高“規範化溶栓治療的比例”，即使如此，也僅將目前16%提高到20%，但其絕對百分數還是很低，且要達到此要求，政府、醫生和百姓的付出卻是巨大的。
“有效時間窗”太短，不僅影響腦梗的治療，而且對冠心病、靜脈血栓形成、動脈血栓栓塞、動脈硬化閉塞症和糖尿病足等血管病的治療都是一大難題。
三、中藥在溶栓治療中的嘗試
面對以上情況，不少醫學同道在此方面做了大量工作，尤其是中醫、藥界在這方面更是作出了艱辛的努力，雖然“中藥溶栓”療效目前還未得到醫學界公認，但給人們的啟示卻是積極的。對此我也有著深切的感受。
我是一名西醫，從事中西醫結合內科臨床工作，自感在大量活血化瘀中草藥中蘊藏著豐富的“溶栓成份”，雖然西醫不太相信中藥能解決大問題，而且也無純中藥能有效溶栓的報導，但是祖國醫學奧妙無窮，其中有豐富的內容可供研究。即使目前已上市的中成藥對溶栓不理想，不等於就無探索的價值。關鍵是組方藥物的選擇、劑量的大小，配伍的原則和技巧。經過多年的摸索、臨床驗證，從實踐中看到了“中藥溶栓”的曙光，並且其“有效時間窗”比溶栓西藥延長了數百、上萬倍，甚至在這類藥面前已不存在“有效時間窗”的概念了。
現以下列病例供廣大同道和讀者加以分析、探討。
病例一、心房血栓脫落致急性腦梗
肖××，男，就診時60歲，住江蘇省大豐市康寧住宅小區。
患者既往有房顫病史，2012年3月份首次發生心房附壁血栓脫落致腦梗塞，出院後仍服“華法林”維持治療。但於2013年1月4日再次腦梗復發，於當地人民醫院救治。出院後，經人介紹於2013-4-11來我處要求用“通血”中藥行溶栓治療（用藥前對治療中可能出現的情況做了必要說明，患者表示理解和接收）。
在服用溶栓中藥初半年原用華法林未停，半年後停用華法林，溶栓中藥繼續使用至2015年1月份（前後持續用藥約1年半），治療途中未發現血栓重新脫落栓塞現象，停藥後曾行心臟B超複查，未發現有心房附壁血栓。患者從停藥至今（2017年5月）已有二年多，仍健康生活，未出現腦梗和下肢動脈栓塞。
病例二、左下肢深靜脈血栓形成
馮××：女，就診時56歲，江蘇省大豐市草廟鎮北灶村人。
患者一月前因鼻竇炎住院手術治療，出院後發現左下肢疼痛、腫脹，不能行走。經大豐人民醫院診斷為“左下肢深靜脈血栓形成”，立即轉鹽城市×院治療。治療半月後出院休息半月多，症狀仍無明顯好轉，而於2011-4-4來我處就診。經服用“通血”中藥溶栓治療3個月後足部發暖，後足部腫痛反而加重，三、四天後腫痛緩解，此時患肢的腫脹程度明顯較前減輕，但仍比健側下肢略腫，後繼續服藥治療，病情逐漸好轉。患者連服藥十個月，患肢疼痛、腫脹全部消失，B超檢查時血栓消失，能正常生活和從事田間勞動。
病例三、糖尿病足
郭××：男，就診時51歲，工人，大豐市大中鎮絲織廠工人。
患者因患高血壓病二十多年，糖尿病近十年，出現右足趾壞死三月餘。患者曾於三月前因右足無名趾破潰流水住當地醫院治療先後二次，因藥物治療無效，右足無名趾壞死脫落，中趾、食趾已變黑髮枯，整個足面嚴重感染，呈重度水腫、糜爛、流膿、流水狀態。醫院欲行截肢手術，因患者拒絕，僅將右足底潰爛處刮除壞死組織，遺留的一條深溝並感染滲液，全足壞死發臭，氣味燻人。右下肢重度水腫，站立不穩，不能走路。於2011-7-9到我處就診。經服用“通血”中藥十天，水腫消退近一半，服藥一月後足底部潰瘍癒合，足面部僅前三分之一處有腫脹，服藥二月後炎症全部消失，三月後能正常走路、騎自行車，生活已能自理。（該糖尿病足治療前後圖片參閱本人新浪網博客相關資料）
以上病例特點雖病種不一樣，血栓存在的部位各異（心腔、腦血管、下肢動脈、下肢深靜脈），但有一共同特點：其血栓存在均超過數天數月，也就是用現有溶栓藥的4小時左右的“有效時間窗”來衡量，則都已遠遠超出要求。換言之，中藥溶栓的最大優勢是打破了“有效時間窗”的束縛，闖出中醫中藥溶栓的新路。
以上病例都是經多種檢查，明確是血栓性疾病，且一般性非溶栓性治療均無效果，但是按具有溶栓作用的設計意向，組成純中藥複方治療後效果明顯，應當視為在分析藥理機制時，可作參考的有用資料。
另外，使血管通暢，血流再灌注，從病理角度分析，不僅要溶栓，還需消除斑塊、消除血管狹窄，降低血液粘滯度，解除血管痙攣，這些不是本文討論的範疇，故暫不涉及。
誠然，最終確定一種單味藥、或一個組成複方是否具有“溶栓功能”，還得以與溶栓相關的實驗室資料、動物實驗、臨床療效，綜合分析做出結論。
（2017-5-30重新修改）
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