本輯專家答疑有請北京大學第一醫院老年內科的倪蓮芳、劉梅林教授來解答劉琪的提問
提問：請問華法林及新型口服抗凝藥物抗凝治療後心房及靜脈血栓的溶解機制是什麼？
解答：人體的凝血與纖溶系統處於動態平衡，維持體內血液平穩流動狀態，平衡被破壞時導致血栓形成或出血。血栓形成是血管壁（包括內皮細胞）損傷、血小板激活和凝血瀑布反應與抗凝、纖溶共同作用的結果。凝血酶在血栓形成中起關鍵作用，可裂解纖維蛋白原成纖維蛋白，激活血小板，最終導致血栓形成。凝血因子Ⅹa是外源性與內源性凝血途徑的交匯點，是凝血酶生成的限速成分，通過與凝血因子Ⅴa在磷脂膜上結合形成的凝血酶原複合物激活凝血酶原轉變為凝血酶。
靜脈血栓主要由纖維蛋白和紅細胞組成，包括深靜脈血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）和心房顫動引起的左心房血栓。抗凝治療不能直接溶解已存在的血栓（結合凝血酶的血栓不受肝素-抗凝血酶Ⅲ的抑制），但可通過抑制凝血系統防止血栓的擴大和再形成，同時促進內源纖維蛋白溶解作用，使血栓縮小甚至溶解。
圖1 維生素K拮抗劑和新型口服抗凝藥的作用機制
華法林是經典抗栓治療藥物，為維生素K拮抗劑，通過干擾維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使這些凝血因子停留在無活性的前體階段而發揮抗凝作用。
新型口服抗凝藥物（NOACs）分為凝血酶（Ⅱa因子）抑制劑和Ⅹa因子抑制劑。
達比加群酯（dabigatran）為凝血酶抑制劑，在體內轉化為有活性的達比加群，與凝血酶特異性結合，直接阻斷凝血酶轉化纖維蛋白原為纖維蛋白而發揮抗凝作用。此外，達比加群還能阻斷凝血酶介導的Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ因子激活而增強抗凝作用。
利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）和依度沙班（edoxaban）為Ⅹa因子抑制劑，通過與Ⅹa因子活性中心結合而阻止其與底物相互作用，從而阻止Ⅹa因子在磷脂膜表面形成凝血酶原複合物-FXa-FVa-Ca2+，阻止凝血酶原轉變為凝血酶而發揮抗凝作用，其抗凝作用不依賴內源性抗凝血酶。
目前，達比加群酯、利伐沙班已獲得我國食品藥品監督管理局的批准，用於非瓣膜病房顫的血栓栓塞、深靜脈血栓形成和（或）肺栓塞的防治。
臨床研究已證實，新型口服抗凝藥物在非瓣膜性房顫卒中預防及靜脈血栓栓塞防治中均具有良好的安全性與有效性，被國內外多個指南推薦為一線用藥。但對於機械瓣膜置換、重度腎功能不全的患者，華法林則是更好的選擇。因此，臨床醫生應綜合分析，權衡獲益與風險，為患者選擇合理的抗凝治療方案。
（北京大學第一醫院老年內科
倪蓮芳、劉梅林）
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