【ESC2017】傅向華：最新PCI研究亮點一：藥物—介入治療策略可能給STEMI患者帶來獲益

EARLY－MYO研究表明：對於發病6小時內預計PCI相關延遲60min以上的STEMI患者，藥物—介入治療策略（半量阿替普酶溶栓聯合及時的PCI治療）是安全的，與常規的直接PCI相比，能達到更充分、更完全的心外膜及心肌血流灌注水平。何奔教授講，在指南推薦的時間窗內行直接PCI治療並不適用於所有的STEMI患者，在STREAM研究及其註冊研究中，藥物—介入治療策略已經表明對於首次醫療接觸1小時內的STEMI患者是一種有效的替代策略。

總共350例患者入選EARLY－MYO研究，每組175例，以80％的檢驗效能對藥物—介入治療策略進行非劣效性分析。藥物—介入治療組首先接受半量的阿替普酶溶栓（8mg負荷量，後續42mg在90min內靜點完畢），在隨機化後的3－24小時內行冠脈造影檢查或補救PCI治療。直接PCI組行常規PCI治療，不先行溶栓治療。主要終點為PCI術後完全的心外膜及心肌血流灌注水平，定義為TIMI血流3級、TMPG 3級和ST段回落≥70％。藥物—介入治療組與直接PCI組的ST段回落的比例分別為51％（82例） vs 45.5％（76例）（p=0.377），TIMI 3級的比例分別為91.3％（147例） vs 89.2％（149例）（p=0.58），TMPG 3級的比例分別為65.8％（106例） vs 62.9％（105例）（p=0.73），藥物—介入治療組完全再灌注的比例（34.2％，54例）相較直接PCI組（22.8％，39例）更高（非劣效性檢驗p＜0.05，優勢性檢驗p=0.022）。

在安全性終點方面，藥物—介入治療組與直接PCI組的輕微非顱內出血的比例分別為26.9％（47例） vs 11％（18例）（p＜0.001），嚴重的非顱內出血事件在藥物—介入治療組僅1例（0.6％），而在直接PCI組沒有（p=0.497）。兩組均無顱內出血事件。

何奔教授講，還需要拿出更多的臨床證據證明藥物—介入治療策略所帶來的再灌注治療的獲益。如果確實如此，那麼這種藥物—介入治療策略對於某些STEMI患者是有利的，尤其是那些尚未建立高效有序的STEMI救治網絡或有嚴重的救治系統延遲的國家和地區。

最新PCI研究亮點二：達比加群+氯吡格雷/替格瑞洛雙聯治療相較華法林+雙抗三聯治療可降低出血風險對於行PCI治療的房顫患者，達比加群聯合P2Y12受體拮抗劑的雙聯治療相較華法林聯合雙抗的三聯治療可明顯降低出血風險，且在總體血栓栓塞事件方面也不劣於華法林聯合雙抗的三聯治療。在RE－DUAL PCI研究中，與華法林聯合雙抗的三聯治療相比，達比加群110mg組ISTH大出血或臨床相關的非大出血的風險降低11.5％，達比加群150mg組ISTH大出血或臨床相關的非大出血的風險降低5.5％。

RE－DUAL PCI研究入選了2725例行PCI治療的房顫患者。這些患者被隨機分為三組：第一組，三聯治療組，華法林聯合雙抗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛，1~3個月）；第二組，達比加群110mg雙聯治療組，達比加群110mg BID聯合氯吡格雷/替格瑞洛，無阿司匹林；第三組，達比加群150mg雙聯治療組，達比加群150mg BID聯合氯吡格雷/替格瑞洛，無阿司匹林。一些老年患者（美國≥80歲或日本≥70歲）僅隨機分配到第一組或第二組。

平均隨訪14個月，主要終點——ISTH大出血或臨床相關的非大出血事件——第二組為15.4％，第一組為26.9％（非劣效性檢驗及優勢性檢驗p均＜0.001）。主要終點事件發生率在第三組為20.2％，在相應的第一組為25.7％，該比較未納入美國之外的老年患者（非劣效性檢驗p＜0.001）。

聯合效應終點——血栓栓塞事件（心梗，卒中或系統性栓塞），死亡，或非計劃的血運重建——第二組和第三組聯合起來為13.7％，第一組為13.4％（非劣效性檢驗p=0.005）。嚴重不良事件發生率三組間無明顯差別。

Cannon教授說，達比加群110mg/150mg聯合氯吡格雷/替格瑞洛的治療策略給行PCI治療的房顫患者又提供了兩個新的用藥策略，這兩種劑量的達比加群均可用於卒中預防。

最新PCI研究亮點三：PCI術後ΔFFR的程度與未來的不良事件相關

FAME 1和FAME 2的新亞組分析表明：FFR值的變化可預測PCI術後2年的事件發生率，術後FFR值越高，事件發生率越低，但事件發生率的似然比較弱。FFR的改善程度越大，事件發生率將越低。

Fournier教授和他的同事們調查了基線FFR與術後FFR的差值——ΔFFR——是否會影響到2年的血管相關的臨床事件發生率，包括血管相關的心血管死亡、血管相關的血運重建和血管相關的心梗。

FAME 1和FAME 2研究提供了原始的參考數據，1499個病變被幹預（術前FFR≤0.8），其中838個病變術後也測量了FFR。在術後也測量了FFR的患者中，277個病變的ΔFFR在下三分位（ΔFFR≤0.18），282個病變的ΔFFR在中三分位（ΔFFR >0.19且≤0.31），278個病變的ΔFFR在上三分位（ΔFFR>0.31）。Fournier教授和他的同事們發現ΔFFR的幾個預測因素為男性 (p=0.003)、糖尿病 (p=0.024)、既往PCI史 (p<0.001)和術前FFR值 (p<0.001)。

隨著ΔFFR的提高，血管相關的心血管事件發生率也在下降。ΔFFR下三分位的發生率為9％（n=25），中三分位為7.1％（n=20），上三分位為4.7％（n=13）（p=0.13）。死亡和心梗的發生率三組之間無顯著差別。血管相關的血運重建在下三分位組為7.2％（n=20），中三分位組為5％（n=14），上三分位組為2.5％（n=7）（p=0.037）。這些數據表明，缺血負荷的降低是2年隨訪期血管相關臨床事件的獨立預測因素，這種相關性的原因仍需要進一步探討。