目前來說，我們國家某些保險公司的“惜賠”情況很嚴重，最直觀的體現就是將理賠資料和流程弄得很複雜。去年有款意外險很火，性價比非常高，但是因為中間對於某些理賠材料過於苛刻，也被很多業務員罵過。原因是這個險種在“猝死”責任賠付要求必須提供屍檢報告，即使是法醫證明是猝死都不行，所以被吐槽很多。

雖然說保險公司嚴格執行條款，是一種體現契約精神的表示。但是，對於這種“必須提供”，就是一種“惜賠”了，例如前面的這個“猝死責任”賠付，假設屍體被火化了、下葬了怎麼辦？

所以，很多保險公司在制定一些條款時候欠缺一些“彈性”，為了“惜賠”而設置了不必要的彎彎繞繞。

本文的案例發生在2012年，就是這種典型的為了“惜賠”而折騰！

案例始末

2011年7月，古某為自己在四川成都某保險公司投保了一份保額10萬的意外險。

2012年1月10日臨近過年，當天中午古某和同事團年並飲酒；當天下午16點左右古某身故，醫院出具《病人死亡通知書》載明古輝系猝死。

古某身故後，公安機關開始調查。查明古某中午飲酒有點兒過量，在飯後出火鍋店門口滑倒後被同事攙扶抬上汽車送回公司。

2012年1月12日，古某被火化。同日公安局對應的案件受理派出所出具《證明》，“古某於2012年1月10日16時許，在成都市成華區新華公園後門口猝死。經民警調查和法醫判斷，可能是因飲酒為誘因導致猝死，因家屬拒絕進行屍體解剖，無法進一步查明死因”。古某的配偶王某在《證明》上簽字並確認對古某死亡原因無異議。

由於產生保險理賠糾紛，2012 年4月27日，派出所再次出具同樣的《證明》，王某再次在《證明》 上簽字。

僅為配圖

而產生糾紛的緣由是，涉案保險合同“免責條款”規定：因被保險人妊娠、流 產、分娩、疾病、藥物過敏、食物中毒、中暑、猝死。

並且合同中要求申請理賠時需要提供：除了要求提供出險通知書等材料外，還需要“公安部門或 者經中華人民共和國衛生部正式評定的二級以上（含二級）公立醫院或者本保險人認可的醫療機構出具的被保險人死亡證明或屍檢報告”。

由於案發時家屬不接受屍檢，因此無法提供屍檢報告，保險公司根據醫院和派出所提供的材料認定被保人系猝死，屬於責任免除範圍，拒絕賠付。

【說明：就醫學層面而言“猝死”系疾病身故，目前的保險公司也大都將“猝死”排除在意外險賠付範圍之外，建議投保意外險時候看看是否含有“猝死”賠付責任！】

一審法院成都武侯區法院認為：

1、古某生前和保險公司訂立的合同屬於合法有效，未違法法律法規的強制性規定。

2、根據事實情況，古某的死亡醫院認定為“猝死”，派出所調查後結合醫院報告認定為“可能是飲酒為誘因導致猝死”；古某生前系過量飲酒，並且有摔倒情況，因此其死亡原因是否屬於意外傷害、是否屬於保險合同約定的“免責條款”不得而知，故對於這種發生爭議和分歧時，屍檢才是認定死因的權威依據。

3、法院認為，意外險的投保人被保人均為古某，因此保險公司在接到報案後，有義務和必要為保險受益人提供充分的理賠事項告知義務，讓受益人知曉死因不明可能會導致理賠失敗。而本案中保險公司並沒有證據證明盡到了相應的告知義務。因此被保人死因不明，保險公司亦無證據表明被保人死因為“免責約定”，保險公司應予以賠付。

4、根據《保險法》第十條、第二十二、二十三條規定，判決保險公司賠付保險金10萬元。

一審判決後，保險公司提起上訴，四川省成都市中院經審理認為：原審判決認定事實清楚，適用法律正確，判決： 駁回上訴，維持原判。

海哥說險

1、海哥寫過多個意外險賠付的官司，當中糾紛最大的就是死因無法判斷，而導致的原因就是：家屬不同意屍檢！當家屬不同意屍檢的時候，具有法律效力的死亡證明出具機構往往會對於死因用“可能”“不確定”等這些並不肯定和確定的詞彙，以至於保險公司理賠時候，無法形成過硬證據鏈而拒賠。

2、而很多家屬不願意屍檢也是因為某些大家都懂的心理因素，但是這裡還是建議，某些非確定性身故情況，最好還是配合公安機關，要麼就只有走司法程序。

3、建議保險公司還是在意外險中添加和意外身故等額賠付的猝死賠付責任，保費增加幾塊錢一般投保人還是能接受的。因為現在年輕人中年人壓力太大了，猝死的新聞也經常見諸報端。這樣就可以無論是意外還是猝死都能賠付。

4、那麼我們常見的猝死一般都有哪些疾病引發的呢？經過查詢：哮喘、肺栓塞、腦出血、心肌梗死、過敏、急性壞死性胰腺炎、心源性和非心源性疾病、葡萄球菌性、暴發性紫癜、猝死症候群，其中“猝死症候群”屬於年輕人常見各種體檢沒有任何問題也會猝死。在日常生活中，我們切記要注意運動莫過度，很多年常年不運動，一運動過度就到導致“猝死”情況的發生。

5、哪些保險能賠付猝死呢？①包含有“猝死賠付責任”的意外險或者有“急性病身故”的意外險；②壽險，無論是終身壽險還是定期壽險，均能賠付“猝死”。

本案例來自《中國法院2018年年度案例--保險糾紛》

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