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炎炎夏日，約上親朋好友一起吃海鮮、喝啤酒，感覺真是爽！但對於痛風病人而言，夏季卻是一個“不可放任”的季節，因為飲食不當很可能引起痛風的急性發作，而痛風發作會嚴重影響病人的日常生活質量。
痛風就是讓人痛的發瘋
有人從日本、印度等代購了一種號稱“全世界唯一可治癒痛風” 的『神藥』。通過網上信息檢索，我們不難發現，這款所謂的“神藥”的廬山真面目便是Febuxostat (非布司他)，而實際上這種藥物兩年前就已在國內批量生產了。這種藥真的有如此神奇？真的能治癒痛風嗎？醫博士決定好好扒一扒痛風那點事。為了方便閱讀，醫博士已經給大家劃了重點了。
十大誤區
誤區一：尿酸高就一定會痛風
——這事還真不一定，實際上只有一定比例的人會患痛風。還有一些人專業高尿酸幾十年，就是不痛風，氣死你們這幫痛風的人！這幫人尤其喜歡根據自己的親身經驗來告誡大家不用飲食控制，社會危害性很大！
誤區二：痛風發作時血尿酸一定升高
——剛才談到尿酸高不一定會痛風，那麼反過來，痛風發作時血尿酸是不是一定升高？答案依然是否定的，有些痛風病人發作時血尿酸在正常範圍！上帝就是這麼喜歡開玩笑，就TM不能給一個1+1=2的確切答案麼！
誤區三：尿酸高必須要吃降尿酸藥
——這事展開來說起來得說三天三夜，所謂專業的事情交給專業的人去做，權衡利弊，應由專業醫生判斷。這裡的專業醫師指的是醫院裡專業的風溼科、內分泌科醫生。
誤區四：痛風發作期臨時加用降尿酸藥
——這一條很容易被誤區，因為人們總是想著痛風跟高血尿酸有關，於是痛風時立刻服用降尿酸藥物了。但是真相是，痛風發作期臨時加用降尿酸藥可能誘發痛風再次發作或遷延，降尿酸藥物是在痛風緩解期使用的。
誤區五：按照藥物說明書服用秋水仙鹼
——很多人會按照藥品說明書來服用各種藥物，秋水仙鹼作為控制痛風發作的一線藥物，使用率很高，但是痛風患者按照藥物說明書來服用秋水仙鹼可能帶來嚴重的不良反應！正確的服用方式我們下文會詳細說。
誤區六：兩種抗炎止痛藥(NSAIDS)一起使用
——藥物的使用，有時候不是1+1=2的效果，比如NSAIDs，痛風時一起使用增加不良反應而不增加療效！
誤區七：選擇性COX-2抑制劑(如西樂葆)不傷胃
——藥物不能只看廣告，要相信真實的臨床數據，長期服用選擇性COX-2抑制劑也可傷胃!
誤區八：長期服用小蘇打(碳酸氫鈉)鹼化尿液
——可能會引起胃腸道不良反應，增加心臟負荷和水腫！
誤區九：只要堅持吃藥，不必控制飲食
——這是人類這個物種的老毛病了，管不住嘴。But，如果不控制飲食，可能引起痛風反覆發作!
誤區十：痛風病人不能食用豆製品
——很多人堅信，豆製品的嘌呤含量高，因而痛風病人不能吃任何豆製品。這種說法是偏頗的。因為豆製品在製作的過程中已經大部分的嘌呤已經丟失，痛風患者可以吃豆製品，作為蛋白質的補充來源！
規範治療和合理用藥
一. 控制痛風發作的抗炎止痛藥
二. 緩解期的降尿酸藥
三. 預防用藥和輔助治療
一.控制痛風發作
主要包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)、秋水仙鹼和糖皮質激素，均為控制痛風發作的一線藥物。三者孰優孰劣並無定論。
(一).非甾體抗炎藥 (NSAIDS)
傳統NSAIDS：如布洛芬、萘普生、雙氯芬酸 (扶他林)、吲哚美辛等。
選擇性COX-2抑制劑：如塞來昔布（西樂葆）、依託考昔（安康信）等。
兩類NSAIDS療效相似，選擇藥物時主要考慮藥物禁忌症、價格、給藥時間間隔及個體對藥物的反應等。其中，依託考昔(安康信)已被 FDA 批准用於治療急性痛風。
2. NSAIDs用藥“8要點”
1).治療痛風發作強調足量、足療程（直到急性痛風性關節炎完全緩解），伴有合併症、肝腎功能損害的病人應考慮減量。
2) NSAIDS常見禁忌症包括：活動性消化道潰瘍/出血或既往曾復發潰瘍/出血者、晚期腎衰竭(肌酐清除率Ccr<30ml/min)、重度肝衰竭、重度心力衰竭、冠狀動脈旁路移植術(CABG)圍手術期、NSAIDS過敏史、阿司匹林哮喘、妊娠晚期等。
3)儘量避免NSAIDS與糖皮質激素聯合使用。
4)避免兩種或以上NSAIDS一起使用（增加不良反應而不增加療效）；如果正在服用阿司匹林，避免與NSAIDS同時服用。
5).如既往有消化性潰瘍、出血、穿孔或存在胃腸道不良事件風險，推薦使用選擇性COX-2抑制劑，如安康信、西樂葆等，必要時應同時加用PPI（如奧美拉唑、雷貝拉唑等）。
6).儘管有指南建議存在心血管事件風險時推薦萘普生作為首選NSAIDS，但目前尚缺少充分證據顯示某種NSAIDs的心血管風險明顯高於或低於其他NSAIDs。
7) 注意NSAIDS也可引起肝損害，因此NSAIDS慎用於肝硬化病人。
8) 用藥期間監測：消化道症狀、血壓、血象、肝腎功能、大便常規等。
(二) 秋水仙鹼
1.用法用量：既往不少病人都因服用大劑量秋水仙鹼後出現嚴重副作用而停藥或拒絕使用。目前推薦小劑量秋水仙鹼治療方案：初始予負荷量1.0 mg，1 h 後服0.5 mg，12h 後予0.5 mg/次，最多3次/d，維持至痛風完全緩解。小劑量秋水仙鹼與大劑量秋水仙鹼療效相當，且更為安全。
2.用藥時機：儘早服用，應在痛風發作後 24 h--36 h 內使用。
3.如果病人使用秋水仙鹼預防性治療，且 14d 內使用過負荷量秋水仙鹼，本次發作不再選用秋水仙鹼，而選擇NSAIDs或糖皮質激素。
4.禁忌症：骨髓造血功能不全、嚴重肝腎功能不全者、妊娠期。
5.注意：腹瀉、腹痛和嘔吐是秋水仙鹼常見的胃腸道反應，也常是中毒的前驅症狀，出現這些症狀時應立即停藥就診。
(三) 糖皮質激素
1) 一般在上述兩種藥物有使用禁忌或者療效不佳時才考慮使用糖皮質激素。
2)給藥途徑：包括口服、關節腔內注射、肌內注射或靜脈注射。
3)口服糖皮質激素用法：潑尼鬆0.5mg/kg/d，連續用藥5-10d停藥，或者0.5mg/kg/d開始，用藥2-5天，7-10天內逐漸減停。
4) 如果僅有 1-2 個大關節受累可選擇關節內注射糖皮質激素。
5) 對於不能口服藥物的病人，可以選擇靜脈注射甲基強的鬆龍0.5-2mg/kg/d。
6)還可選擇單次肌內注射曲安奈德，隨後口服強的鬆的治療方案。
(四) 痛風發作期聯合用藥
推薦控制痛風發作的聯合用藥方案包括：NSAIDs+秋水仙鹼；口服糖皮質激素+秋水仙鹼；關節腔內注射糖皮質激素+秋水仙鹼。
需要強調的是，在聯合用藥方面應避免糖皮質激素聯合NSAIDs治療，因為這兩類藥物均有消化道副作用，聯合用藥會增加消化性潰瘍和出血的可能性。
(五) 控制痛風發作的其他新藥
對於急性痛風，以上藥物治療反應不佳或無效的病人可使用ACTH、IL-1 受體拮抗劑阿那白滯素(Anakinra) (阿那白滯素)、人抗IL-1β單克隆抗體卡那單抗 (Canakinumab)等。
二、痛風緩解期--降尿酸治療
控制尿酸在目標水平是防治痛風最根本、最關鍵的措施。
(一) 降尿酸“8要點”
1.痛風降尿酸指徵：臨床或影像學確診有痛風石、頻繁發作（每年發作≥2次）、合併慢性腎臟病（CKD 2期或以上）、既往有尿路結石。
2.降尿酸治療時機：一般在痛風發作平息後至少2周開始降尿酸。
3.痛風發作時不宜臨時加用降尿酸藥，但是正在服用降尿酸藥物應繼續服用（避免血尿酸波動）。
4.在使用促尿酸排洩藥物時，應注意適當多飲水、鹼化尿液，防止尿酸鹽結晶在腎臟沉積或者尿酸鹽結石形成。
5.服藥的同時需要積極調整生活方式，包括飲食控制和鍛鍊，忌暴飲暴食，做到嘌呤攝入總量均衡，避免總攝入波動過大。正所謂 [莫貪嘴，邁開腿，控體重，多飲水]。
6.尿酸持續達標是關鍵：對所有痛風病人降尿酸目標是血尿酸<360μmol/L，但對於有痛風石或嚴重痛風病人，應降至300μmol/L以下。
7.調整降尿酸藥物時早期建議每2-4周測定血尿酸，達標後可3-6個月監測1次。
8.血尿酸達標後不能馬上停藥：自行停藥很容易引起血尿酸再次升高，甚至出現痛風發作。當尿酸降到目標值後應在醫生的指導下逐漸調整藥物用量。當最少劑量藥物即可控制血尿酸時才能評估停藥的可行性。
(二).降尿酸藥物
根據降尿酸機制不同將降尿酸藥物分為三類：
1.抑制尿酸合成藥物：代表藥是別嘌醇和非布司他；
2.促尿酸排洩藥物：代表藥是Lesinurad(新藥，國內尚未上市)、苯溴馬龍和丙磺舒；
3.促進尿酸分解：如普瑞凱希(Krystexxa/Pegloticase，新藥，國內尚未上市)。
推薦別嘌醇或非布司他為一線降尿酸藥。
1.別嘌醇
1) 用法用量：起始量不超過100mg/d，中重度慢性腎臟病(CKD)的病人應從50mg/d開始，逐漸加量，可超過300mg/d (24小時<600mg) 維持，分2～3次服。
2) 建議在使用別嘌醇前行 HLA-B*5801 快速 PCR 檢測，結果陽性者禁用。
3) 服藥中注意皮膚搔癢、皮疹和肝酶增高等不良反應，若發現異常及時就診。
4) 禁忌：對本品過敏、嚴重肝腎功能不全、血細胞顯著減少、妊娠及哺乳期。
5) 腎功能下降時，如肌酐清除率Ccr<60ml/min時，應減量為50-100mg/d，而當Ccr<15ml/min時禁用。
2.非布司他，即本文開篇時提到的“神藥”
1) 用法用量：口服，起始劑量為40 mg，每日1次。如果治療2周後血尿酸水平仍不低於360μmol/L，建議劑量增至80mg，每日1次。
2) 國內有多個廠家生產非布司他，商品名包括瑞揚、優立通、風定寧等。
3) 相對於別嘌醇，非布司他的優勢在於：每天40 mg(1片) 非布司他的降尿酸效果優於或不劣於每日300 mg(3片)別嘌醇；不良反應較少，尤其是嚴重致死性超敏反應較少見；在輕中度肝腎功能損害的情況下也可安全使用，無需調整劑量；每日一次服藥更方便增加依從性。
3) 不足之處：長期服用費用相對昂貴；對於某些病人單藥治療仍無法達標；由於降尿酸效果顯著，降尿酸前期誘發痛風發作的可能性增加。
4) 不推薦非布司他用於無臨床症狀的高尿酸血癥。
5) 禁忌：正在服用硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的病人禁用本品。
總的說來，非布司他是很不錯的降尿酸藥物，是【新藥】，但不是【神藥】。
3.促尿酸排洩藥
促尿酸排洩藥包括苯溴馬隆和丙磺舒等，為二線降尿酸藥。因其療效明顯優於丙磺舒、副作用少，苯溴馬隆可作為首選的促尿酸排洩藥。
1) 用法用量：成人起始劑量50mg，每日一次，早餐後服用。1-3周後據血尿酸水平調整劑量為每天50-100mg。
2) 功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg，每日1次。
3) 禁忌症：對本品中任何成份過敏者；中至重度腎功能損害者（腎小球濾過率低於20ml/min）及患有尿路結石的病人；孕婦及哺乳期婦女。
4) 治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少於1.5-2升），以免在排洩的尿中由於尿酸過多導致尿酸結晶。
5) 定期檢測尿液酸鹼度(pH)，為促進尿液鹼化，可酌情給予枸櫞酸鉀或碳酸氫鈉或，並注意酸鹼平衡。
6) 建議在開始治療之前，監測尿尿酸的量，如果尿尿酸增高，提示尿酸生成增多，禁用促尿酸排洩藥物。
對於難治性痛風可考慮：.增加單藥劑量；別嘌醇與非布司他互換使用，但不宜聯合使用；兩種降尿酸藥物的聯合應用，如促尿酸排洩藥+抑制尿酸合成藥。
三、痛風的預防用藥和輔助治療
1.預防痛風發作藥物
口服秋水仙鹼和小劑量的NSAIDs是一線預防用藥。
1) 建議在開始降尿酸藥物治療時，首選秋水仙鹼0.5mg 每日1-2次，建議持續至少6個月；若不耐受可選擇小劑量NSAIDs。
2) 以上兩藥無效時可採用口服小劑量糖皮質激素(潑尼鬆≤10mg/d)方案。
2.鹼化尿液
主要包括枸櫞酸鉀顆粒和碳酸氫鈉。尿pH<6.0時需鹼化尿液。
1) 枸櫞酸氫鉀鈉顆粒(友來特)
禁用於嚴重酸鹼失衡(鹼代謝)患者。使用時應監測血鉀濃度，避免發生高鉀血癥，對於需要限制鈉攝入的患者注意防止鈉負荷增加。
2) 碳酸氫鈉：即平時俗稱的小蘇打，每次1 g，每天3次。
該藥物容易增加胃內壓和造成噯氣，引發消化道不適。長期服用對胃刺激比較大，可間斷性服用。長期口服碳酸氫鈉片也容易造成鹼血癥和由於過多鈉離子的攝入而增加心臟負荷和水腫，因此不建議長期連續服用。
在鹼化尿液時，注意維持尿的 pH 值在 6.2～6.9 (6.5左右) 有利於尿酸鹽結晶溶解和從尿液排出。因此，服用此類藥物時要定期複查尿液的 pH 值來調整用藥，降低尿路結石的風險。
關心的話題
目前還有哪些降尿酸新藥可以選擇？
介紹兩個在歐美國家已經批准在臨床使用的降尿酸新藥 (國內尚未上市)。
1)促進尿酸分解新藥-- 普瑞凱希(Krystexxa/pegloticase)
普瑞凱希(Krystexxa/pegloticase) 是FDA批准治療痛風的新藥。它是一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，可催化尿酸氧化為尿囊素，從而降低血清尿酸水平，作為三線用藥，用於常規治療無效或無法耐受的成年痛風病人。
2) Zurampic(通用名Llesinurad，又稱為RDEA594)：是一種選擇性尿酸再吸收抑制劑(SURI)， 通過抑制URAT1轉運體增加尿酸排洩從而降低血尿酸。適應症：在患者單一足量黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI，包括別嘌醇或非布司他)血尿酸未達標的情況下，Zurampic與XOI聯合應用可達到增加尿酸排洩和減少尿酸生成的作用。Zurampic不應用作單藥治療。
此外，還有一些新藥正處於臨床試驗階段或者研發之中，包括RDEA3170, Arhalofenate, Ulodesine, Levotofisopam和KUX-1151等
無症狀性高尿酸血癥如何評估治療？
1) 所有無症狀高尿酸血癥患者均需調整生活方式；儘可能避免應用使血尿酸升高的藥物；
2)無症狀高尿酸血癥合併心血管危險因素或心血管疾病時(包括高血壓、糖耐量異常或糖尿病、高脂血症、冠心病、卒中、心力衰竭或腎功能異常)，血尿酸值>480μmol/L(8 mg/dl)給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的高尿酸血癥，血尿酸值>540μmol/L給予藥物治療，治療目標值為血尿酸<360μmol/L。
痛風可以治癒嗎？
痛風是一種代謝性疾病，其發病機制尚未完全明確，因此無法從根本上“治癒”。但是規範治療可使痛風達到“臨床治癒”，不再發作。
痛風應該看什麼專科？
首診一般選擇風溼科或內分泌科，有其他器官累及可以就診相關科室。
抗痛風藥物要終生服用嗎？
1) 痛風發作期用藥時間需要根據痛風發作的時間及治療效果而定。一般急性期的用藥在1-2周左右。
2) 緩解期降尿酸藥物需要長期服用，根據血尿酸的水平調整用藥劑量和時間。
評估痛風或高尿酸血癥需要做哪些抽血化驗項目或基本檢查？
應評估的基本指標包括血尿酸、腎功能(血肌酐、尿素氮)、尿常規(pH)、肝功能、血常規、血糖、血壓、泌尿系彩超；有條件時完善HLA-B5801 基因、雙能 CT檢查等
這次就討論到這裡了。提醒大家，正所謂【是藥三分毒】，任何藥物都是一把【雙刃劍】。只有合適的要或者相對合適的藥，沒有完美的藥，更沒有【神藥】。以上只是科普一下痛風的治療規範，供大家瞭解。建議不要自行用藥，一定要去正規醫院就診，在專業醫師的指導下診治，避免延誤病情。
封面圖片來源於網絡。
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作者：趙繼軍 醫學博士
中山大學附屬第一醫院 風溼科
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