本文為 MORE Health愛醫傳遞為患者提供醫療服務的真實案例內容，經中美專家及患者同意後發佈。為保護患者隱私，所有出現人名均做隱私處理，且就診時間均有所調整。在世界的每一個地方，都有人在與癌抗爭。請分享你的故事，讓更多的人不再恐慌。
我們講了很多病例故事，都是國內的患者找美國的醫生會診，大家可能會產生這樣一個錯覺，認為中美差距比較大，國內的醫生需要美國的醫生來指點。
這個不但是錯覺，而且是一個錯誤的認識。
在任何一個國家，有好人，也有壞人；有水平高的醫生，也有水平差的。
今年4月，《新英格蘭醫學雜誌》就報道了一個病例：美國芝加哥的一個沒工作、沒保險的60歲患者，被社區醫院誤診為感染，用抗生素打發走人。後來病情惡化，才做了鉬靶檢查。然後社區醫院的普通外科醫生直接手術活檢，發現是乳腺癌，建議乳房全切及腋窩淋巴結清掃術。
幸而該案例被一個公益組織看到，經過大醫院腫瘤外科醫生進行會診，認為患者屬於3期浸潤性導管癌，其實只需要穿刺活檢，不需要手術活檢，而治療也不需要做乳房全切1。
所以，哪兒的醫生不是關鍵，關鍵是要有經驗的專家。
什麼樣的病例需要會診呢？一般都是疑難雜症，如果不是遇到難題，誰會願意滿世界找專家來解決呢？我們報道這些病例，是希望通過這種會診和交流，可以把美國和世界上最好最新的醫學經驗，帶到中國。
醫學其實是在一個不斷進步的科學，只有不斷推陳出新，才能有生命力。而正因為醫學是科學，有時候並不可能有一個絕對正確的治療方案，而且在很多時候，同樣的病情，可能有不同的解決方案。
即便在美國，其實也有“第二診療意見”這樣的操作，尋求這種幫助的患者，不見得完全就是認為前面看的醫生不行，很多時候就是想知道是否還有其他的可能性。
今天這個病例故事，就發生在美國，患者找了第二意見之後，又找了第三意見。
01
蓮姐45歲，是一個住在美國的華人，無生育史，除了有點兒高血壓，身體微微有一點胖（BMI 26），其他健康情況良好。
但是，在例行的鉬靶篩查中，發現了問題。再次鉬靶診斷之後，確認是有一個腫塊。
蓮姐還做了超聲檢查。從超聲結果上看，蓮姐左乳上有一個不規則的腫塊，4.4釐米大，這也正是鉬靶檢查看到的腫塊。此外，附近還有兩個小的結節，一個7毫米，另一個6毫米。
蓮姐看了當地的一個乳腺外科醫生A。
當第一次聽A醫生說需要做活檢進行病理鑑定的時候，蓮姐是拒絕的，因為蓮姐見醫生的目的，只是想親耳聽醫生給這樣一個說法：啥事都沒有，回家歇著吧。
蓮姐心裡特別希望這是虛驚一場。
本文為 MORE Health愛醫傳遞為患者提供醫療服務的真實案例內容，經中美專家及患者同意後發佈。為保護患者隱私，所有出現人名均做隱私處理，且就診時間均有所調整。在世界的每一個地方，都有人在與癌抗爭。請分享你的故事，讓更多的人不再恐慌。
我們講了很多病例故事，都是國內的患者找美國的醫生會診，大家可能會產生這樣一個錯覺，認為中美差距比較大，國內的醫生需要美國的醫生來指點。
這個不但是錯覺，而且是一個錯誤的認識。
在任何一個國家，有好人，也有壞人；有水平高的醫生，也有水平差的。
今年4月，《新英格蘭醫學雜誌》就報道了一個病例：美國芝加哥的一個沒工作、沒保險的60歲患者，被社區醫院誤診為感染，用抗生素打發走人。後來病情惡化，才做了鉬靶檢查。然後社區醫院的普通外科醫生直接手術活檢，發現是乳腺癌，建議乳房全切及腋窩淋巴結清掃術。
幸而該案例被一個公益組織看到，經過大醫院腫瘤外科醫生進行會診，認為患者屬於3期浸潤性導管癌，其實只需要穿刺活檢，不需要手術活檢，而治療也不需要做乳房全切1。
所以，哪兒的醫生不是關鍵，關鍵是要有經驗的專家。
什麼樣的病例需要會診呢？一般都是疑難雜症，如果不是遇到難題，誰會願意滿世界找專家來解決呢？我們報道這些病例，是希望通過這種會診和交流，可以把美國和世界上最好最新的醫學經驗，帶到中國。
醫學其實是在一個不斷進步的科學，只有不斷推陳出新，才能有生命力。而正因為醫學是科學，有時候並不可能有一個絕對正確的治療方案，而且在很多時候，同樣的病情，可能有不同的解決方案。
即便在美國，其實也有“第二診療意見”這樣的操作，尋求這種幫助的患者，不見得完全就是認為前面看的醫生不行，很多時候就是想知道是否還有其他的可能性。
今天這個病例故事，就發生在美國，患者找了第二意見之後，又找了第三意見。
01
蓮姐45歲，是一個住在美國的華人，無生育史，除了有點兒高血壓，身體微微有一點胖（BMI 26），其他健康情況良好。
但是，在例行的鉬靶篩查中，發現了問題。再次鉬靶診斷之後，確認是有一個腫塊。
蓮姐還做了超聲檢查。從超聲結果上看，蓮姐左乳上有一個不規則的腫塊，4.4釐米大，這也正是鉬靶檢查看到的腫塊。此外，附近還有兩個小的結節，一個7毫米，另一個6毫米。
蓮姐看了當地的一個乳腺外科醫生A。
當第一次聽A醫生說需要做活檢進行病理鑑定的時候，蓮姐是拒絕的，因為蓮姐見醫生的目的，只是想親耳聽醫生給這樣一個說法：啥事都沒有，回家歇著吧。
蓮姐心裡特別希望這是虛驚一場。
於是，A醫生對蓮姐進行了觸診。蓮姐坐立式，雙手先上舉，再下垂。
從外表看，蓮姐乳房皮膚沒有破損，乳頭也沒有分泌物，右側乳房沒有問題，但是在左側乳房靠近乳頭的外側，能摸到一個大約4.5釐米的腫塊。這個腫塊很硬、邊緣不規則，是一個不會動的腫塊。擠壓腫塊的時候，蓮姐並沒有痛感。
這個手感，就是典型的乳腺癌的手感。
在左乳附近，還能摸到一個腫大的淋巴。
A醫生不但無法告訴蓮姐這是虛驚一場，而且從觸診來看，極大的可能性就是乳腺癌。但是，到底是不是癌，必須要進行活檢，完成病理檢查。
蓮姐也拿到了核磁掃描報告，從檢查結果上看，腫塊的最大直徑有7釐米！
這是非常大的腫瘤了！
在仔細問詢之下，A醫生髮現：其實早在2年前，蓮姐的檢查就已經顯現出了問題！如果不是家人的一再堅持，蓮姐還會錯過這次的診斷。
蓮姐聽從了A醫生的建議，進行了活檢。活檢結果：浸潤性導管癌。ER+，PR+, HER2－。淋巴結也有癌轉移。
蓮姐隨後還做了CT檢查，除了淋巴之外，沒有發現其他遠端轉移。
根據蓮姐的病理診斷，A醫生的建議是保乳手術，只切除部分乳腺。當然，因為腫瘤比較大，即使是部分切除，也要切掉60～70%乳腺組織，乳頭也可能不保。手術切除的腫瘤組織和淋巴結，可以送去進行基因檢查，然後決定是否進行化療治療。
當然，也可以進行乳房全切，這樣術後可以不需要做放療。
本文為 MORE Health愛醫傳遞為患者提供醫療服務的真實案例內容，經中美專家及患者同意後發佈。為保護患者隱私，所有出現人名均做隱私處理，且就診時間均有所調整。在世界的每一個地方，都有人在與癌抗爭。請分享你的故事，讓更多的人不再恐慌。
我們講了很多病例故事，都是國內的患者找美國的醫生會診，大家可能會產生這樣一個錯覺，認為中美差距比較大，國內的醫生需要美國的醫生來指點。
這個不但是錯覺，而且是一個錯誤的認識。
在任何一個國家，有好人，也有壞人；有水平高的醫生，也有水平差的。
今年4月，《新英格蘭醫學雜誌》就報道了一個病例：美國芝加哥的一個沒工作、沒保險的60歲患者，被社區醫院誤診為感染，用抗生素打發走人。後來病情惡化，才做了鉬靶檢查。然後社區醫院的普通外科醫生直接手術活檢，發現是乳腺癌，建議乳房全切及腋窩淋巴結清掃術。
幸而該案例被一個公益組織看到，經過大醫院腫瘤外科醫生進行會診，認為患者屬於3期浸潤性導管癌，其實只需要穿刺活檢，不需要手術活檢，而治療也不需要做乳房全切1。
所以，哪兒的醫生不是關鍵，關鍵是要有經驗的專家。
什麼樣的病例需要會診呢？一般都是疑難雜症，如果不是遇到難題，誰會願意滿世界找專家來解決呢？我們報道這些病例，是希望通過這種會診和交流，可以把美國和世界上最好最新的醫學經驗，帶到中國。
醫學其實是在一個不斷進步的科學，只有不斷推陳出新，才能有生命力。而正因為醫學是科學，有時候並不可能有一個絕對正確的治療方案，而且在很多時候，同樣的病情，可能有不同的解決方案。
即便在美國，其實也有“第二診療意見”這樣的操作，尋求這種幫助的患者，不見得完全就是認為前面看的醫生不行，很多時候就是想知道是否還有其他的可能性。
今天這個病例故事，就發生在美國，患者找了第二意見之後，又找了第三意見。
01
蓮姐45歲，是一個住在美國的華人，無生育史，除了有點兒高血壓，身體微微有一點胖（BMI 26），其他健康情況良好。
但是，在例行的鉬靶篩查中，發現了問題。再次鉬靶診斷之後，確認是有一個腫塊。
蓮姐還做了超聲檢查。從超聲結果上看，蓮姐左乳上有一個不規則的腫塊，4.4釐米大，這也正是鉬靶檢查看到的腫塊。此外，附近還有兩個小的結節，一個7毫米，另一個6毫米。
蓮姐看了當地的一個乳腺外科醫生A。
當第一次聽A醫生說需要做活檢進行病理鑑定的時候，蓮姐是拒絕的，因為蓮姐見醫生的目的，只是想親耳聽醫生給這樣一個說法：啥事都沒有，回家歇著吧。
蓮姐心裡特別希望這是虛驚一場。
於是，A醫生對蓮姐進行了觸診。蓮姐坐立式，雙手先上舉，再下垂。
從外表看，蓮姐乳房皮膚沒有破損，乳頭也沒有分泌物，右側乳房沒有問題，但是在左側乳房靠近乳頭的外側，能摸到一個大約4.5釐米的腫塊。這個腫塊很硬、邊緣不規則，是一個不會動的腫塊。擠壓腫塊的時候，蓮姐並沒有痛感。
這個手感，就是典型的乳腺癌的手感。
在左乳附近，還能摸到一個腫大的淋巴。
A醫生不但無法告訴蓮姐這是虛驚一場，而且從觸診來看，極大的可能性就是乳腺癌。但是，到底是不是癌，必須要進行活檢，完成病理檢查。
蓮姐也拿到了核磁掃描報告，從檢查結果上看，腫塊的最大直徑有7釐米！
這是非常大的腫瘤了！
在仔細問詢之下，A醫生髮現：其實早在2年前，蓮姐的檢查就已經顯現出了問題！如果不是家人的一再堅持，蓮姐還會錯過這次的診斷。
蓮姐聽從了A醫生的建議，進行了活檢。活檢結果：浸潤性導管癌。ER+，PR+, HER2－。淋巴結也有癌轉移。
蓮姐隨後還做了CT檢查，除了淋巴之外，沒有發現其他遠端轉移。
根據蓮姐的病理診斷，A醫生的建議是保乳手術，只切除部分乳腺。當然，因為腫瘤比較大，即使是部分切除，也要切掉60～70%乳腺組織，乳頭也可能不保。手術切除的腫瘤組織和淋巴結，可以送去進行基因檢查，然後決定是否進行化療治療。
當然，也可以進行乳房全切，這樣術後可以不需要做放療。
圖/Mystic Stamp Company
02
除了看地方醫院的醫生，蓮姐也通過MORE Health 愛醫傳遞，找了美國大牌醫院的醫生，想看看還有沒有其他什麼辦法。
B醫生是美國南方一個腫瘤大醫院的乳腺外科醫生。
B醫生認為，應該先進行術前新輔助化療，可以縮小腫瘤，然後再進行手術，但是手術要做全切，因為腫瘤太大，不激進一點都不行，而且蓮姐還很年輕，值得使用比較激進一點的治療手段，這樣能夠治療得比較徹底，獲得長久的生存。在手術之後，蓮姐還需要接受輔助放療，以免有漏網的癌細胞殘留。同時，因為蓮姐的病理結果是ER＋，需要至少5年甚至更長時間的抗雌激素治療。對於絕經前患者，抗雌激素治療應該選用他莫昔芬。
蓮姐講述了A醫生的治療方案，對此，B醫生是不認同的。
首先，蓮姐屬於年輕患者，腫瘤又大，這樣的情況在B醫生所在的醫院，都會實施比較激進的治療手段。其次，A醫生說到的基因檢查，應該是OncotypeDx，只適用於連淋巴結轉移都沒有的患者，因為這樣的患者術後復發風險低，根據基因檢查結果再決定是否進一步化療。反觀蓮姐的情況，淋巴結已經被癌細胞侵犯，雖然只有一個，但是這個淋巴結已經完全淪陷，如果要做腋窩淋巴結超聲檢查的話，有可能發現更多受到侵犯的淋巴結。
所以，蓮姐的化療是必須的，可以在術前，也可以在術後，但是B醫生傾向於在術前化療，一來可以觀察一下腫瘤對化療的反應，二來可以避免癌細胞在全身轉移的風險。
本文為 MORE Health愛醫傳遞為患者提供醫療服務的真實案例內容，經中美專家及患者同意後發佈。為保護患者隱私，所有出現人名均做隱私處理，且就診時間均有所調整。在世界的每一個地方，都有人在與癌抗爭。請分享你的故事，讓更多的人不再恐慌。
我們講了很多病例故事，都是國內的患者找美國的醫生會診，大家可能會產生這樣一個錯覺，認為中美差距比較大，國內的醫生需要美國的醫生來指點。
這個不但是錯覺，而且是一個錯誤的認識。
在任何一個國家，有好人，也有壞人；有水平高的醫生，也有水平差的。
今年4月，《新英格蘭醫學雜誌》就報道了一個病例：美國芝加哥的一個沒工作、沒保險的60歲患者，被社區醫院誤診為感染，用抗生素打發走人。後來病情惡化，才做了鉬靶檢查。然後社區醫院的普通外科醫生直接手術活檢，發現是乳腺癌，建議乳房全切及腋窩淋巴結清掃術。
幸而該案例被一個公益組織看到，經過大醫院腫瘤外科醫生進行會診，認為患者屬於3期浸潤性導管癌，其實只需要穿刺活檢，不需要手術活檢，而治療也不需要做乳房全切1。
所以，哪兒的醫生不是關鍵，關鍵是要有經驗的專家。
什麼樣的病例需要會診呢？一般都是疑難雜症，如果不是遇到難題，誰會願意滿世界找專家來解決呢？我們報道這些病例，是希望通過這種會診和交流，可以把美國和世界上最好最新的醫學經驗，帶到中國。
醫學其實是在一個不斷進步的科學，只有不斷推陳出新，才能有生命力。而正因為醫學是科學，有時候並不可能有一個絕對正確的治療方案，而且在很多時候，同樣的病情，可能有不同的解決方案。
即便在美國，其實也有“第二診療意見”這樣的操作，尋求這種幫助的患者，不見得完全就是認為前面看的醫生不行，很多時候就是想知道是否還有其他的可能性。
今天這個病例故事，就發生在美國，患者找了第二意見之後，又找了第三意見。
01
蓮姐45歲，是一個住在美國的華人，無生育史，除了有點兒高血壓，身體微微有一點胖（BMI 26），其他健康情況良好。
但是，在例行的鉬靶篩查中，發現了問題。再次鉬靶診斷之後，確認是有一個腫塊。
蓮姐還做了超聲檢查。從超聲結果上看，蓮姐左乳上有一個不規則的腫塊，4.4釐米大，這也正是鉬靶檢查看到的腫塊。此外，附近還有兩個小的結節，一個7毫米，另一個6毫米。
蓮姐看了當地的一個乳腺外科醫生A。
當第一次聽A醫生說需要做活檢進行病理鑑定的時候，蓮姐是拒絕的，因為蓮姐見醫生的目的，只是想親耳聽醫生給這樣一個說法：啥事都沒有，回家歇著吧。
蓮姐心裡特別希望這是虛驚一場。
於是，A醫生對蓮姐進行了觸診。蓮姐坐立式，雙手先上舉，再下垂。
從外表看，蓮姐乳房皮膚沒有破損，乳頭也沒有分泌物，右側乳房沒有問題，但是在左側乳房靠近乳頭的外側，能摸到一個大約4.5釐米的腫塊。這個腫塊很硬、邊緣不規則，是一個不會動的腫塊。擠壓腫塊的時候，蓮姐並沒有痛感。
這個手感，就是典型的乳腺癌的手感。
在左乳附近，還能摸到一個腫大的淋巴。
A醫生不但無法告訴蓮姐這是虛驚一場，而且從觸診來看，極大的可能性就是乳腺癌。但是，到底是不是癌，必須要進行活檢，完成病理檢查。
蓮姐也拿到了核磁掃描報告，從檢查結果上看，腫塊的最大直徑有7釐米！
這是非常大的腫瘤了！
在仔細問詢之下，A醫生髮現：其實早在2年前，蓮姐的檢查就已經顯現出了問題！如果不是家人的一再堅持，蓮姐還會錯過這次的診斷。
蓮姐聽從了A醫生的建議，進行了活檢。活檢結果：浸潤性導管癌。ER+，PR+, HER2－。淋巴結也有癌轉移。
蓮姐隨後還做了CT檢查，除了淋巴之外，沒有發現其他遠端轉移。
根據蓮姐的病理診斷，A醫生的建議是保乳手術，只切除部分乳腺。當然，因為腫瘤比較大，即使是部分切除，也要切掉60～70%乳腺組織，乳頭也可能不保。手術切除的腫瘤組織和淋巴結，可以送去進行基因檢查，然後決定是否進行化療治療。
當然，也可以進行乳房全切，這樣術後可以不需要做放療。
圖/Mystic Stamp Company
02
除了看地方醫院的醫生，蓮姐也通過MORE Health 愛醫傳遞，找了美國大牌醫院的醫生，想看看還有沒有其他什麼辦法。
B醫生是美國南方一個腫瘤大醫院的乳腺外科醫生。
B醫生認為，應該先進行術前新輔助化療，可以縮小腫瘤，然後再進行手術，但是手術要做全切，因為腫瘤太大，不激進一點都不行，而且蓮姐還很年輕，值得使用比較激進一點的治療手段，這樣能夠治療得比較徹底，獲得長久的生存。在手術之後，蓮姐還需要接受輔助放療，以免有漏網的癌細胞殘留。同時，因為蓮姐的病理結果是ER＋，需要至少5年甚至更長時間的抗雌激素治療。對於絕經前患者，抗雌激素治療應該選用他莫昔芬。
蓮姐講述了A醫生的治療方案，對此，B醫生是不認同的。
首先，蓮姐屬於年輕患者，腫瘤又大，這樣的情況在B醫生所在的醫院，都會實施比較激進的治療手段。其次，A醫生說到的基因檢查，應該是OncotypeDx，只適用於連淋巴結轉移都沒有的患者，因為這樣的患者術後復發風險低，根據基因檢查結果再決定是否進一步化療。反觀蓮姐的情況，淋巴結已經被癌細胞侵犯，雖然只有一個，但是這個淋巴結已經完全淪陷，如果要做腋窩淋巴結超聲檢查的話，有可能發現更多受到侵犯的淋巴結。
所以，蓮姐的化療是必須的，可以在術前，也可以在術後，但是B醫生傾向於在術前化療，一來可以觀察一下腫瘤對化療的反應，二來可以避免癌細胞在全身轉移的風險。
03
此後，蓮姐還找了另外一個醫生C，是美國北方某腫瘤醫院腫瘤內科的醫生。
醫生C認為，蓮姐至少是3期乳腺癌，建議最好把病理標本和影像學檢查結果再做一個會診，此外建議做BRCA基因檢查。
外科醫生報告裡說淋巴結摸上去比較固定，推不動，這意味著癌細胞可能已經累及淋巴結周圍的組織，或者有更多的淋巴結已經被癌細胞侵犯了。因此，新輔助化療對患者是十分必要的。對於使用基因檢查的建議，醫生C也覺得沒有必要，因為這個檢查僅僅適用於腫瘤比較小，且沒有淋巴結轉移的患者。蓮姐的腫瘤已經很大，淋巴結已經被侵犯，化療是必須的。
化療的方法推薦使用強化AC-T的方案(ddAC-T)，即阿黴素(A)和環磷酰胺(C)，每兩週一次總共4次，接著使用紫杉醇(T)，每週一次，共12次。這樣化療一共要進行20周。醫生C同樣建議在手術之前開始化療，即新輔助化療，不但可以觀察腫瘤對化療的敏感性，還可以降低手術難度，比如本來可能要做乳腺全切的，新輔助化療後就可以保留乳房。對於蓮姐這種情況，以前一般需要進行腋窩淋巴結清掃，但是現在可能只需要切除前哨淋巴結。
化療有哪些副作用呢？阿黴素主要的副作用是心臟毒性，所以需要檢查心臟功能；另外可能有乏力、骨髓抑制、貧血等副作用。對於紫杉醇來說，除了輕度的噁心、乏力以外，有些病人可能有神經損害，也有人會對藥物過敏。化療的另外一個風險是引起卵巢早衰和提早絕經，這也要注意。如果患者有生育計劃，可以考慮卵巢組織凍存、凍卵，或進行試管嬰兒。
在化療和手術結束以後，ER陽性患者至少需要使用5年抗雌激素治療，可以把復發的風險降低50％。C醫生建議使用卵巢抑制加芳香化酶抑制劑的治療，這種治療對於年輕、絕經前女性比單純使用他莫昔芬要好，儘管他莫昔芬已經很不錯了。抗雌激素治療一般在化療，手術和放療結束後才開始，不建議和化療或者放療同時使用。
抗雌激素治療可能帶來抑鬱的風險。如果患者有孤獨症的病史，最好有精神科醫生參與治療，或者使用抗抑鬱藥物。
此外，患者腫瘤很大，在手術切除後可能還是需要放療，但具體事宜可以諮詢放療科醫生。
本文為 MORE Health愛醫傳遞為患者提供醫療服務的真實案例內容，經中美專家及患者同意後發佈。為保護患者隱私，所有出現人名均做隱私處理，且就診時間均有所調整。在世界的每一個地方，都有人在與癌抗爭。請分享你的故事，讓更多的人不再恐慌。
我們講了很多病例故事，都是國內的患者找美國的醫生會診，大家可能會產生這樣一個錯覺，認為中美差距比較大，國內的醫生需要美國的醫生來指點。
這個不但是錯覺，而且是一個錯誤的認識。
在任何一個國家，有好人，也有壞人；有水平高的醫生，也有水平差的。
今年4月，《新英格蘭醫學雜誌》就報道了一個病例：美國芝加哥的一個沒工作、沒保險的60歲患者，被社區醫院誤診為感染，用抗生素打發走人。後來病情惡化，才做了鉬靶檢查。然後社區醫院的普通外科醫生直接手術活檢，發現是乳腺癌，建議乳房全切及腋窩淋巴結清掃術。
幸而該案例被一個公益組織看到，經過大醫院腫瘤外科醫生進行會診，認為患者屬於3期浸潤性導管癌，其實只需要穿刺活檢，不需要手術活檢，而治療也不需要做乳房全切1。
所以，哪兒的醫生不是關鍵，關鍵是要有經驗的專家。
什麼樣的病例需要會診呢？一般都是疑難雜症，如果不是遇到難題，誰會願意滿世界找專家來解決呢？我們報道這些病例，是希望通過這種會診和交流，可以把美國和世界上最好最新的醫學經驗，帶到中國。
醫學其實是在一個不斷進步的科學，只有不斷推陳出新，才能有生命力。而正因為醫學是科學，有時候並不可能有一個絕對正確的治療方案，而且在很多時候，同樣的病情，可能有不同的解決方案。
即便在美國，其實也有“第二診療意見”這樣的操作，尋求這種幫助的患者，不見得完全就是認為前面看的醫生不行，很多時候就是想知道是否還有其他的可能性。
今天這個病例故事，就發生在美國，患者找了第二意見之後，又找了第三意見。
01
蓮姐45歲，是一個住在美國的華人，無生育史，除了有點兒高血壓，身體微微有一點胖（BMI 26），其他健康情況良好。
但是，在例行的鉬靶篩查中，發現了問題。再次鉬靶診斷之後，確認是有一個腫塊。
蓮姐還做了超聲檢查。從超聲結果上看，蓮姐左乳上有一個不規則的腫塊，4.4釐米大，這也正是鉬靶檢查看到的腫塊。此外，附近還有兩個小的結節，一個7毫米，另一個6毫米。
蓮姐看了當地的一個乳腺外科醫生A。
當第一次聽A醫生說需要做活檢進行病理鑑定的時候，蓮姐是拒絕的，因為蓮姐見醫生的目的，只是想親耳聽醫生給這樣一個說法：啥事都沒有，回家歇著吧。
蓮姐心裡特別希望這是虛驚一場。
於是，A醫生對蓮姐進行了觸診。蓮姐坐立式，雙手先上舉，再下垂。
從外表看，蓮姐乳房皮膚沒有破損，乳頭也沒有分泌物，右側乳房沒有問題，但是在左側乳房靠近乳頭的外側，能摸到一個大約4.5釐米的腫塊。這個腫塊很硬、邊緣不規則，是一個不會動的腫塊。擠壓腫塊的時候，蓮姐並沒有痛感。
這個手感，就是典型的乳腺癌的手感。
在左乳附近，還能摸到一個腫大的淋巴。
A醫生不但無法告訴蓮姐這是虛驚一場，而且從觸診來看，極大的可能性就是乳腺癌。但是，到底是不是癌，必須要進行活檢，完成病理檢查。
蓮姐也拿到了核磁掃描報告，從檢查結果上看，腫塊的最大直徑有7釐米！
這是非常大的腫瘤了！
在仔細問詢之下，A醫生髮現：其實早在2年前，蓮姐的檢查就已經顯現出了問題！如果不是家人的一再堅持，蓮姐還會錯過這次的診斷。
蓮姐聽從了A醫生的建議，進行了活檢。活檢結果：浸潤性導管癌。ER+，PR+, HER2－。淋巴結也有癌轉移。
蓮姐隨後還做了CT檢查，除了淋巴之外，沒有發現其他遠端轉移。
根據蓮姐的病理診斷，A醫生的建議是保乳手術，只切除部分乳腺。當然，因為腫瘤比較大，即使是部分切除，也要切掉60～70%乳腺組織，乳頭也可能不保。手術切除的腫瘤組織和淋巴結，可以送去進行基因檢查，然後決定是否進行化療治療。
當然，也可以進行乳房全切，這樣術後可以不需要做放療。
圖/Mystic Stamp Company
02
除了看地方醫院的醫生，蓮姐也通過MORE Health 愛醫傳遞，找了美國大牌醫院的醫生，想看看還有沒有其他什麼辦法。
B醫生是美國南方一個腫瘤大醫院的乳腺外科醫生。
B醫生認為，應該先進行術前新輔助化療，可以縮小腫瘤，然後再進行手術，但是手術要做全切，因為腫瘤太大，不激進一點都不行，而且蓮姐還很年輕，值得使用比較激進一點的治療手段，這樣能夠治療得比較徹底，獲得長久的生存。在手術之後，蓮姐還需要接受輔助放療，以免有漏網的癌細胞殘留。同時，因為蓮姐的病理結果是ER＋，需要至少5年甚至更長時間的抗雌激素治療。對於絕經前患者，抗雌激素治療應該選用他莫昔芬。
蓮姐講述了A醫生的治療方案，對此，B醫生是不認同的。
首先，蓮姐屬於年輕患者，腫瘤又大，這樣的情況在B醫生所在的醫院，都會實施比較激進的治療手段。其次，A醫生說到的基因檢查，應該是OncotypeDx，只適用於連淋巴結轉移都沒有的患者，因為這樣的患者術後復發風險低，根據基因檢查結果再決定是否進一步化療。反觀蓮姐的情況，淋巴結已經被癌細胞侵犯，雖然只有一個，但是這個淋巴結已經完全淪陷，如果要做腋窩淋巴結超聲檢查的話，有可能發現更多受到侵犯的淋巴結。
所以，蓮姐的化療是必須的，可以在術前，也可以在術後，但是B醫生傾向於在術前化療，一來可以觀察一下腫瘤對化療的反應，二來可以避免癌細胞在全身轉移的風險。
03
此後，蓮姐還找了另外一個醫生C，是美國北方某腫瘤醫院腫瘤內科的醫生。
醫生C認為，蓮姐至少是3期乳腺癌，建議最好把病理標本和影像學檢查結果再做一個會診，此外建議做BRCA基因檢查。
外科醫生報告裡說淋巴結摸上去比較固定，推不動，這意味著癌細胞可能已經累及淋巴結周圍的組織，或者有更多的淋巴結已經被癌細胞侵犯了。因此，新輔助化療對患者是十分必要的。對於使用基因檢查的建議，醫生C也覺得沒有必要，因為這個檢查僅僅適用於腫瘤比較小，且沒有淋巴結轉移的患者。蓮姐的腫瘤已經很大，淋巴結已經被侵犯，化療是必須的。
化療的方法推薦使用強化AC-T的方案(ddAC-T)，即阿黴素(A)和環磷酰胺(C)，每兩週一次總共4次，接著使用紫杉醇(T)，每週一次，共12次。這樣化療一共要進行20周。醫生C同樣建議在手術之前開始化療，即新輔助化療，不但可以觀察腫瘤對化療的敏感性，還可以降低手術難度，比如本來可能要做乳腺全切的，新輔助化療後就可以保留乳房。對於蓮姐這種情況，以前一般需要進行腋窩淋巴結清掃，但是現在可能只需要切除前哨淋巴結。
化療有哪些副作用呢？阿黴素主要的副作用是心臟毒性，所以需要檢查心臟功能；另外可能有乏力、骨髓抑制、貧血等副作用。對於紫杉醇來說，除了輕度的噁心、乏力以外，有些病人可能有神經損害，也有人會對藥物過敏。化療的另外一個風險是引起卵巢早衰和提早絕經，這也要注意。如果患者有生育計劃，可以考慮卵巢組織凍存、凍卵，或進行試管嬰兒。
在化療和手術結束以後，ER陽性患者至少需要使用5年抗雌激素治療，可以把復發的風險降低50％。C醫生建議使用卵巢抑制加芳香化酶抑制劑的治療，這種治療對於年輕、絕經前女性比單純使用他莫昔芬要好，儘管他莫昔芬已經很不錯了。抗雌激素治療一般在化療，手術和放療結束後才開始，不建議和化療或者放療同時使用。
抗雌激素治療可能帶來抑鬱的風險。如果患者有孤獨症的病史，最好有精神科醫生參與治療，或者使用抗抑鬱藥物。
此外，患者腫瘤很大，在手術切除後可能還是需要放療，但具體事宜可以諮詢放療科醫生。
04
蓮姐看了三個美國的醫生，醫生的建議都不太相同。
本文為 MORE Health愛醫傳遞為患者提供醫療服務的真實案例內容，經中美專家及患者同意後發佈。為保護患者隱私，所有出現人名均做隱私處理，且就診時間均有所調整。在世界的每一個地方，都有人在與癌抗爭。請分享你的故事，讓更多的人不再恐慌。
我們講了很多病例故事，都是國內的患者找美國的醫生會診，大家可能會產生這樣一個錯覺，認為中美差距比較大，國內的醫生需要美國的醫生來指點。
這個不但是錯覺，而且是一個錯誤的認識。
在任何一個國家，有好人，也有壞人；有水平高的醫生，也有水平差的。
今年4月，《新英格蘭醫學雜誌》就報道了一個病例：美國芝加哥的一個沒工作、沒保險的60歲患者，被社區醫院誤診為感染，用抗生素打發走人。後來病情惡化，才做了鉬靶檢查。然後社區醫院的普通外科醫生直接手術活檢，發現是乳腺癌，建議乳房全切及腋窩淋巴結清掃術。
幸而該案例被一個公益組織看到，經過大醫院腫瘤外科醫生進行會診，認為患者屬於3期浸潤性導管癌，其實只需要穿刺活檢，不需要手術活檢，而治療也不需要做乳房全切1。
所以，哪兒的醫生不是關鍵，關鍵是要有經驗的專家。
什麼樣的病例需要會診呢？一般都是疑難雜症，如果不是遇到難題，誰會願意滿世界找專家來解決呢？我們報道這些病例，是希望通過這種會診和交流，可以把美國和世界上最好最新的醫學經驗，帶到中國。
醫學其實是在一個不斷進步的科學，只有不斷推陳出新，才能有生命力。而正因為醫學是科學，有時候並不可能有一個絕對正確的治療方案，而且在很多時候，同樣的病情，可能有不同的解決方案。
即便在美國，其實也有“第二診療意見”這樣的操作，尋求這種幫助的患者，不見得完全就是認為前面看的醫生不行，很多時候就是想知道是否還有其他的可能性。
今天這個病例故事，就發生在美國，患者找了第二意見之後，又找了第三意見。
01
蓮姐45歲，是一個住在美國的華人，無生育史，除了有點兒高血壓，身體微微有一點胖（BMI 26），其他健康情況良好。
但是，在例行的鉬靶篩查中，發現了問題。再次鉬靶診斷之後，確認是有一個腫塊。
蓮姐還做了超聲檢查。從超聲結果上看，蓮姐左乳上有一個不規則的腫塊，4.4釐米大，這也正是鉬靶檢查看到的腫塊。此外，附近還有兩個小的結節，一個7毫米，另一個6毫米。
蓮姐看了當地的一個乳腺外科醫生A。
當第一次聽A醫生說需要做活檢進行病理鑑定的時候，蓮姐是拒絕的，因為蓮姐見醫生的目的，只是想親耳聽醫生給這樣一個說法：啥事都沒有，回家歇著吧。
蓮姐心裡特別希望這是虛驚一場。
於是，A醫生對蓮姐進行了觸診。蓮姐坐立式，雙手先上舉，再下垂。
從外表看，蓮姐乳房皮膚沒有破損，乳頭也沒有分泌物，右側乳房沒有問題，但是在左側乳房靠近乳頭的外側，能摸到一個大約4.5釐米的腫塊。這個腫塊很硬、邊緣不規則，是一個不會動的腫塊。擠壓腫塊的時候，蓮姐並沒有痛感。
這個手感，就是典型的乳腺癌的手感。
在左乳附近，還能摸到一個腫大的淋巴。
A醫生不但無法告訴蓮姐這是虛驚一場，而且從觸診來看，極大的可能性就是乳腺癌。但是，到底是不是癌，必須要進行活檢，完成病理檢查。
蓮姐也拿到了核磁掃描報告，從檢查結果上看，腫塊的最大直徑有7釐米！
這是非常大的腫瘤了！
在仔細問詢之下，A醫生髮現：其實早在2年前，蓮姐的檢查就已經顯現出了問題！如果不是家人的一再堅持，蓮姐還會錯過這次的診斷。
蓮姐聽從了A醫生的建議，進行了活檢。活檢結果：浸潤性導管癌。ER+，PR+, HER2－。淋巴結也有癌轉移。
蓮姐隨後還做了CT檢查，除了淋巴之外，沒有發現其他遠端轉移。
根據蓮姐的病理診斷，A醫生的建議是保乳手術，只切除部分乳腺。當然，因為腫瘤比較大，即使是部分切除，也要切掉60～70%乳腺組織，乳頭也可能不保。手術切除的腫瘤組織和淋巴結，可以送去進行基因檢查，然後決定是否進行化療治療。
當然，也可以進行乳房全切，這樣術後可以不需要做放療。
圖/Mystic Stamp Company
02
除了看地方醫院的醫生，蓮姐也通過MORE Health 愛醫傳遞，找了美國大牌醫院的醫生，想看看還有沒有其他什麼辦法。
B醫生是美國南方一個腫瘤大醫院的乳腺外科醫生。
B醫生認為，應該先進行術前新輔助化療，可以縮小腫瘤，然後再進行手術，但是手術要做全切，因為腫瘤太大，不激進一點都不行，而且蓮姐還很年輕，值得使用比較激進一點的治療手段，這樣能夠治療得比較徹底，獲得長久的生存。在手術之後，蓮姐還需要接受輔助放療，以免有漏網的癌細胞殘留。同時，因為蓮姐的病理結果是ER＋，需要至少5年甚至更長時間的抗雌激素治療。對於絕經前患者，抗雌激素治療應該選用他莫昔芬。
蓮姐講述了A醫生的治療方案，對此，B醫生是不認同的。
首先，蓮姐屬於年輕患者，腫瘤又大，這樣的情況在B醫生所在的醫院，都會實施比較激進的治療手段。其次，A醫生說到的基因檢查，應該是OncotypeDx，只適用於連淋巴結轉移都沒有的患者，因為這樣的患者術後復發風險低，根據基因檢查結果再決定是否進一步化療。反觀蓮姐的情況，淋巴結已經被癌細胞侵犯，雖然只有一個，但是這個淋巴結已經完全淪陷，如果要做腋窩淋巴結超聲檢查的話，有可能發現更多受到侵犯的淋巴結。
所以，蓮姐的化療是必須的，可以在術前，也可以在術後，但是B醫生傾向於在術前化療，一來可以觀察一下腫瘤對化療的反應，二來可以避免癌細胞在全身轉移的風險。
03
此後，蓮姐還找了另外一個醫生C，是美國北方某腫瘤醫院腫瘤內科的醫生。
醫生C認為，蓮姐至少是3期乳腺癌，建議最好把病理標本和影像學檢查結果再做一個會診，此外建議做BRCA基因檢查。
外科醫生報告裡說淋巴結摸上去比較固定，推不動，這意味著癌細胞可能已經累及淋巴結周圍的組織，或者有更多的淋巴結已經被癌細胞侵犯了。因此，新輔助化療對患者是十分必要的。對於使用基因檢查的建議，醫生C也覺得沒有必要，因為這個檢查僅僅適用於腫瘤比較小，且沒有淋巴結轉移的患者。蓮姐的腫瘤已經很大，淋巴結已經被侵犯，化療是必須的。
化療的方法推薦使用強化AC-T的方案(ddAC-T)，即阿黴素(A)和環磷酰胺(C)，每兩週一次總共4次，接著使用紫杉醇(T)，每週一次，共12次。這樣化療一共要進行20周。醫生C同樣建議在手術之前開始化療，即新輔助化療，不但可以觀察腫瘤對化療的敏感性，還可以降低手術難度，比如本來可能要做乳腺全切的，新輔助化療後就可以保留乳房。對於蓮姐這種情況，以前一般需要進行腋窩淋巴結清掃，但是現在可能只需要切除前哨淋巴結。
化療有哪些副作用呢？阿黴素主要的副作用是心臟毒性，所以需要檢查心臟功能；另外可能有乏力、骨髓抑制、貧血等副作用。對於紫杉醇來說，除了輕度的噁心、乏力以外，有些病人可能有神經損害，也有人會對藥物過敏。化療的另外一個風險是引起卵巢早衰和提早絕經，這也要注意。如果患者有生育計劃，可以考慮卵巢組織凍存、凍卵，或進行試管嬰兒。
在化療和手術結束以後，ER陽性患者至少需要使用5年抗雌激素治療，可以把復發的風險降低50％。C醫生建議使用卵巢抑制加芳香化酶抑制劑的治療，這種治療對於年輕、絕經前女性比單純使用他莫昔芬要好，儘管他莫昔芬已經很不錯了。抗雌激素治療一般在化療，手術和放療結束後才開始，不建議和化療或者放療同時使用。
抗雌激素治療可能帶來抑鬱的風險。如果患者有孤獨症的病史，最好有精神科醫生參與治療，或者使用抗抑鬱藥物。
此外，患者腫瘤很大，在手術切除後可能還是需要放療，但具體事宜可以諮詢放療科醫生。
04
蓮姐看了三個美國的醫生，醫生的建議都不太相同。
很顯然，沒有哪個醫生是臭皮匠，給出太離譜的建議。不同的醫生可能由於視角不同，所以給出不同的建議。
為什麼這些建議有所不同呢？
蓮姐的病情還不是晚期，可以通過手術進行治療，還有痊癒的機會，但是治療的力度到底需要多大？往前一步，有可能帶來太多的副作用，患者難以承擔；往後一步，可能治療不夠，容易復發和轉移。
B醫生作為外科醫生，從手術的角度看，當然是切除越完全，復發的可能性越小，尤其在目前腫瘤已經很大的情況下，即便想保乳，可能也保不了多少。為了保證獲得最好的效果，B醫生建議手術前後都進行化療和放療。
C醫生是內科醫生，對於藥物的治療更有信心，所以在手術方面相對保守，建議等術前化療的效果出來做決定，能保乳就保乳。但是，在輔助化療之後的抗雌激素治療，C醫生就比較激進，不建議使用常規的他莫昔芬，而是卵巢抑制加芳香化酶抑制劑。
C醫生的建議，是基於目前的一項長期的臨床研究2,3。這個研究對患者隨訪8年，發現如果是風險比較高的絕經前患者，在化療之後使用卵巢抑制＋他莫昔芬，無復發的比例是76.7%，而如果只使用他莫昔芬，無復發比例是71.4%。從總生存率來看，增加使用卵巢抑制，可以提高總生存率4.3個百分點4，達到89.4%。
同時，如果使用卵巢抑制＋芳香化酶抑制劑， 無復發比例比卵巢抑制＋他莫昔芬又增加4個百分點，但是總生存率沒有繼續提高5。
當然了，如果是復發風險不高的患者，使用卵巢抑制的好處就顯現不出來。
雖然卵巢抑制與芳香化酶聯用，治療效果比與他莫昔芬聯用要好，但是副作用也會更強一些。他莫昔芬相關的副作用是熱潮和出汗，而芳香化酶更容易出現骨關節痛、陰道乾澀、性趣減退。不是所有的患者都會經歷這些副作用，但患者需要對風險有充分了解，才能更好地對治療方案做出選擇。
相比之下，A醫生的治療建議在各方面都非常保守，不但手術建議保乳，化療也是要等待基因檢查結果，短期來說不一定能看出有什麼不妥，但是這樣的保守治療從長期來看，復發的風險很大，而一但復發，想再要獲得很好的治療效果，就比較難了。
可以看出，B醫生和C醫生的大體治療方案是一致的。在綜合考慮之後，蓮姐決定在當地醫院先做術前新輔助化療，然後找B醫生進行手術，具體手術方案根據化療效果再定。之後再回到當地醫院進行後續的輔助治療。
乳腺癌不是一個太危險的疾病，但是需要早診早治。
蓮姐已經耽誤了兩年的時間，但是亡羊補牢可能還不算太晚，希望有這幾個醫生的建議之後，蓮姐在治療上少走彎路，早日擺脫乳腺癌的魔爪。
本文為 MORE Health愛醫傳遞為患者提供醫療服務的真實案例內容，經中美專家及患者同意後發佈。為保護患者隱私，所有出現人名均做隱私處理，且就診時間均有所調整。在世界的每一個地方，都有人在與癌抗爭。請分享你的故事，讓更多的人不再恐慌。
我們講了很多病例故事，都是國內的患者找美國的醫生會診，大家可能會產生這樣一個錯覺，認為中美差距比較大，國內的醫生需要美國的醫生來指點。
這個不但是錯覺，而且是一個錯誤的認識。
在任何一個國家，有好人，也有壞人；有水平高的醫生，也有水平差的。
今年4月，《新英格蘭醫學雜誌》就報道了一個病例：美國芝加哥的一個沒工作、沒保險的60歲患者，被社區醫院誤診為感染，用抗生素打發走人。後來病情惡化，才做了鉬靶檢查。然後社區醫院的普通外科醫生直接手術活檢，發現是乳腺癌，建議乳房全切及腋窩淋巴結清掃術。
幸而該案例被一個公益組織看到，經過大醫院腫瘤外科醫生進行會診，認為患者屬於3期浸潤性導管癌，其實只需要穿刺活檢，不需要手術活檢，而治療也不需要做乳房全切1。
所以，哪兒的醫生不是關鍵，關鍵是要有經驗的專家。
什麼樣的病例需要會診呢？一般都是疑難雜症，如果不是遇到難題，誰會願意滿世界找專家來解決呢？我們報道這些病例，是希望通過這種會診和交流，可以把美國和世界上最好最新的醫學經驗，帶到中國。
醫學其實是在一個不斷進步的科學，只有不斷推陳出新，才能有生命力。而正因為醫學是科學，有時候並不可能有一個絕對正確的治療方案，而且在很多時候，同樣的病情，可能有不同的解決方案。
即便在美國，其實也有“第二診療意見”這樣的操作，尋求這種幫助的患者，不見得完全就是認為前面看的醫生不行，很多時候就是想知道是否還有其他的可能性。
今天這個病例故事，就發生在美國，患者找了第二意見之後，又找了第三意見。
01
蓮姐45歲，是一個住在美國的華人，無生育史，除了有點兒高血壓，身體微微有一點胖（BMI 26），其他健康情況良好。
但是，在例行的鉬靶篩查中，發現了問題。再次鉬靶診斷之後，確認是有一個腫塊。
蓮姐還做了超聲檢查。從超聲結果上看，蓮姐左乳上有一個不規則的腫塊，4.4釐米大，這也正是鉬靶檢查看到的腫塊。此外，附近還有兩個小的結節，一個7毫米，另一個6毫米。
蓮姐看了當地的一個乳腺外科醫生A。
當第一次聽A醫生說需要做活檢進行病理鑑定的時候，蓮姐是拒絕的，因為蓮姐見醫生的目的，只是想親耳聽醫生給這樣一個說法：啥事都沒有，回家歇著吧。
蓮姐心裡特別希望這是虛驚一場。
於是，A醫生對蓮姐進行了觸診。蓮姐坐立式，雙手先上舉，再下垂。
從外表看，蓮姐乳房皮膚沒有破損，乳頭也沒有分泌物，右側乳房沒有問題，但是在左側乳房靠近乳頭的外側，能摸到一個大約4.5釐米的腫塊。這個腫塊很硬、邊緣不規則，是一個不會動的腫塊。擠壓腫塊的時候，蓮姐並沒有痛感。
這個手感，就是典型的乳腺癌的手感。
在左乳附近，還能摸到一個腫大的淋巴。
A醫生不但無法告訴蓮姐這是虛驚一場，而且從觸診來看，極大的可能性就是乳腺癌。但是，到底是不是癌，必須要進行活檢，完成病理檢查。
蓮姐也拿到了核磁掃描報告，從檢查結果上看，腫塊的最大直徑有7釐米！
這是非常大的腫瘤了！
在仔細問詢之下，A醫生髮現：其實早在2年前，蓮姐的檢查就已經顯現出了問題！如果不是家人的一再堅持，蓮姐還會錯過這次的診斷。
蓮姐聽從了A醫生的建議，進行了活檢。活檢結果：浸潤性導管癌。ER+，PR+, HER2－。淋巴結也有癌轉移。
蓮姐隨後還做了CT檢查，除了淋巴之外，沒有發現其他遠端轉移。
根據蓮姐的病理診斷，A醫生的建議是保乳手術，只切除部分乳腺。當然，因為腫瘤比較大，即使是部分切除，也要切掉60～70%乳腺組織，乳頭也可能不保。手術切除的腫瘤組織和淋巴結，可以送去進行基因檢查，然後決定是否進行化療治療。
當然，也可以進行乳房全切，這樣術後可以不需要做放療。
圖/Mystic Stamp Company
02
除了看地方醫院的醫生，蓮姐也通過MORE Health 愛醫傳遞，找了美國大牌醫院的醫生，想看看還有沒有其他什麼辦法。
B醫生是美國南方一個腫瘤大醫院的乳腺外科醫生。
B醫生認為，應該先進行術前新輔助化療，可以縮小腫瘤，然後再進行手術，但是手術要做全切，因為腫瘤太大，不激進一點都不行，而且蓮姐還很年輕，值得使用比較激進一點的治療手段，這樣能夠治療得比較徹底，獲得長久的生存。在手術之後，蓮姐還需要接受輔助放療，以免有漏網的癌細胞殘留。同時，因為蓮姐的病理結果是ER＋，需要至少5年甚至更長時間的抗雌激素治療。對於絕經前患者，抗雌激素治療應該選用他莫昔芬。
蓮姐講述了A醫生的治療方案，對此，B醫生是不認同的。
首先，蓮姐屬於年輕患者，腫瘤又大，這樣的情況在B醫生所在的醫院，都會實施比較激進的治療手段。其次，A醫生說到的基因檢查，應該是OncotypeDx，只適用於連淋巴結轉移都沒有的患者，因為這樣的患者術後復發風險低，根據基因檢查結果再決定是否進一步化療。反觀蓮姐的情況，淋巴結已經被癌細胞侵犯，雖然只有一個，但是這個淋巴結已經完全淪陷，如果要做腋窩淋巴結超聲檢查的話，有可能發現更多受到侵犯的淋巴結。
所以，蓮姐的化療是必須的，可以在術前，也可以在術後，但是B醫生傾向於在術前化療，一來可以觀察一下腫瘤對化療的反應，二來可以避免癌細胞在全身轉移的風險。
03
此後，蓮姐還找了另外一個醫生C，是美國北方某腫瘤醫院腫瘤內科的醫生。
醫生C認為，蓮姐至少是3期乳腺癌，建議最好把病理標本和影像學檢查結果再做一個會診，此外建議做BRCA基因檢查。
外科醫生報告裡說淋巴結摸上去比較固定，推不動，這意味著癌細胞可能已經累及淋巴結周圍的組織，或者有更多的淋巴結已經被癌細胞侵犯了。因此，新輔助化療對患者是十分必要的。對於使用基因檢查的建議，醫生C也覺得沒有必要，因為這個檢查僅僅適用於腫瘤比較小，且沒有淋巴結轉移的患者。蓮姐的腫瘤已經很大，淋巴結已經被侵犯，化療是必須的。
化療的方法推薦使用強化AC-T的方案(ddAC-T)，即阿黴素(A)和環磷酰胺(C)，每兩週一次總共4次，接著使用紫杉醇(T)，每週一次，共12次。這樣化療一共要進行20周。醫生C同樣建議在手術之前開始化療，即新輔助化療，不但可以觀察腫瘤對化療的敏感性，還可以降低手術難度，比如本來可能要做乳腺全切的，新輔助化療後就可以保留乳房。對於蓮姐這種情況，以前一般需要進行腋窩淋巴結清掃，但是現在可能只需要切除前哨淋巴結。
化療有哪些副作用呢？阿黴素主要的副作用是心臟毒性，所以需要檢查心臟功能；另外可能有乏力、骨髓抑制、貧血等副作用。對於紫杉醇來說，除了輕度的噁心、乏力以外，有些病人可能有神經損害，也有人會對藥物過敏。化療的另外一個風險是引起卵巢早衰和提早絕經，這也要注意。如果患者有生育計劃，可以考慮卵巢組織凍存、凍卵，或進行試管嬰兒。
在化療和手術結束以後，ER陽性患者至少需要使用5年抗雌激素治療，可以把復發的風險降低50％。C醫生建議使用卵巢抑制加芳香化酶抑制劑的治療，這種治療對於年輕、絕經前女性比單純使用他莫昔芬要好，儘管他莫昔芬已經很不錯了。抗雌激素治療一般在化療，手術和放療結束後才開始，不建議和化療或者放療同時使用。
抗雌激素治療可能帶來抑鬱的風險。如果患者有孤獨症的病史，最好有精神科醫生參與治療，或者使用抗抑鬱藥物。
此外，患者腫瘤很大，在手術切除後可能還是需要放療，但具體事宜可以諮詢放療科醫生。
04
蓮姐看了三個美國的醫生，醫生的建議都不太相同。
很顯然，沒有哪個醫生是臭皮匠，給出太離譜的建議。不同的醫生可能由於視角不同，所以給出不同的建議。
為什麼這些建議有所不同呢？
蓮姐的病情還不是晚期，可以通過手術進行治療，還有痊癒的機會，但是治療的力度到底需要多大？往前一步，有可能帶來太多的副作用，患者難以承擔；往後一步，可能治療不夠，容易復發和轉移。
B醫生作為外科醫生，從手術的角度看，當然是切除越完全，復發的可能性越小，尤其在目前腫瘤已經很大的情況下，即便想保乳，可能也保不了多少。為了保證獲得最好的效果，B醫生建議手術前後都進行化療和放療。
C醫生是內科醫生，對於藥物的治療更有信心，所以在手術方面相對保守，建議等術前化療的效果出來做決定，能保乳就保乳。但是，在輔助化療之後的抗雌激素治療，C醫生就比較激進，不建議使用常規的他莫昔芬，而是卵巢抑制加芳香化酶抑制劑。
C醫生的建議，是基於目前的一項長期的臨床研究2,3。這個研究對患者隨訪8年，發現如果是風險比較高的絕經前患者，在化療之後使用卵巢抑制＋他莫昔芬，無復發的比例是76.7%，而如果只使用他莫昔芬，無復發比例是71.4%。從總生存率來看，增加使用卵巢抑制，可以提高總生存率4.3個百分點4，達到89.4%。
同時，如果使用卵巢抑制＋芳香化酶抑制劑， 無復發比例比卵巢抑制＋他莫昔芬又增加4個百分點，但是總生存率沒有繼續提高5。
當然了，如果是復發風險不高的患者，使用卵巢抑制的好處就顯現不出來。
雖然卵巢抑制與芳香化酶聯用，治療效果比與他莫昔芬聯用要好，但是副作用也會更強一些。他莫昔芬相關的副作用是熱潮和出汗，而芳香化酶更容易出現骨關節痛、陰道乾澀、性趣減退。不是所有的患者都會經歷這些副作用，但患者需要對風險有充分了解，才能更好地對治療方案做出選擇。
相比之下，A醫生的治療建議在各方面都非常保守，不但手術建議保乳，化療也是要等待基因檢查結果，短期來說不一定能看出有什麼不妥，但是這樣的保守治療從長期來看，復發的風險很大，而一但復發，想再要獲得很好的治療效果，就比較難了。
可以看出，B醫生和C醫生的大體治療方案是一致的。在綜合考慮之後，蓮姐決定在當地醫院先做術前新輔助化療，然後找B醫生進行手術，具體手術方案根據化療效果再定。之後再回到當地醫院進行後續的輔助治療。
乳腺癌不是一個太危險的疾病，但是需要早診早治。
蓮姐已經耽誤了兩年的時間，但是亡羊補牢可能還不算太晚，希望有這幾個醫生的建議之後，蓮姐在治療上少走彎路，早日擺脫乳腺癌的魔爪。
參考文獻
1. Pallok, K., F. De Maio, and D.A.Ansell, Structural Racism — A 60-Year-OldBlack Woman with Breast Cancer. New England Journal of Medicine, 2019. 380(16): p. 1489-1493.
2. Fleming,G., et al., Abstract GS4-03: Randomizedcomparison of adjuvant tamoxifen (T) plus ovarian function suppression (OFS)versus tamoxifen in premenopausal women with hormone receptor-positive (HR+)early breast cancer (BC): Update of the SOFT trial. Cancer Research, 2018. 78(4 Supplement): p. GS4-03.
3. Lambertini,M., G. Viglietti, and E. de Azambuja, Controversiesin oncology: which adjuvant endocrine therapy is to be given to premenopausalpatients with hormone receptor-positive breast cancer? ESMO Open, 2018. 3(3): p. e000350.
4. Francis,P.A., et al., Tailoring Adjuvant EndocrineTherapy for Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med, 2018. 379(2): p. 122-137.
5. Pagani,O., et al., Abstract GS4-02: Randomizedcomparison of adjuvant aromatase inhibitor exemestane (E) plus ovarian functionsuppression (OFS) vs tamoxifen (T) plus OFS in premenopausal women with hormonereceptor positive (HR+) early breast cancer (BC): Update of the combined TEXTand SOFT trials. Cancer Research, 2018. 78(4 Supplement): p. GS4-02.