整理：腫瘤資訊編輯部來源：腫瘤資訊
佟仲生教授
天津醫科大學腫瘤醫院乳腺腫瘤內科主任
《NCCN乳腺癌臨床實踐指南（中國版）》專家組成員
中國抗癌協會乳腺癌專業委員會委員
天津醫學會腫瘤學分會委員
天津市抗癌協會化療專業委員會主任委員
袁芃教授
國家癌症中心 中國醫學科學院腫瘤醫院
主任醫師，教授，博士生導師
中國抗癌協會乳腺癌專業委員會 副祕書長
北京乳腺病防治學會國際醫療專業委員會 主任委員
中國老年學會腫瘤專業委員會 常委
中國醫藥教育協會乳腺疾病專業委員會 常委
劉新蘭教授
主任醫師 教授 腫瘤學碩士，碩士生導師
寧夏醫科大學總院腫瘤醫院內科副主任，臨床醫學院診斷學系主任，腫瘤內科學科帶頭人
中華醫學會腫瘤學分會青年委員
中國老年腫瘤學會分子靶向分會常務委員
中國中醫藥研究促進會乳腺病分會常務委員
中國研究型醫院醫學會精準醫院與腫瘤MDT專委會乳腺學組常委
中國醫藥教育協會乳腺疾病專業委員會委員
寧夏乳腺癌專業委員會副主任委員
寧夏抗癌協會常務理事
寧夏醫學會腫瘤學分會委員兼祕書
郝春芳教授
天津醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺內科
醫學博士
副主任醫師
中國臨床腫瘤學會(CSCO)青年專家委員會委員
中國醫藥教育協會乳腺疾病專業委員會委員
北京乳腺病防治學會健康管理專業委員會常務委員
《實用腫瘤雜誌》編委
主持人：大家好，我是來自天津腫瘤醫院乳腺內科郝春芳，今天有機會在這裡我們請到了國內乳腺癌治療領域的三位著名的乳腺腫瘤內科專家和我們一起來探討一下維持治療的話題。我先介紹一下這三位專家：
首先是來自天津醫科大學腫瘤醫院的佟仲生教授；
來自中國中科院腫瘤醫院乳腺內科的袁芃教授；
來自寧夏醫科大學腫瘤內科的劉新蘭教授。
郝春芳醫生：歡迎三位。今天我們談“維持治療”的話題，這也是這兩年乳腺癌治療領域比較火的一個話題，因為維持治療是臨床所需。首先我想請佟仲生教授跟我們談一談乳腺癌維持治療這個概念產生的背景。
佟仲生教授：近年來隨著診療技術的提高和早期篩查的開展，乳腺癌的愈後跟以前相比有了明顯的進步。儘管如此，仍然有25%-30%的早期病人會出現復發和轉移。隨著治療手段的提高，此外，轉移性乳腺癌生存時間較長，目前已將轉移性乳腺癌看作一個慢性疾病。特別在2003年，世界衛生組織（WHO）提出，要將這種惡性腫瘤作為一個慢性疾病來進行管理。2011年山東醫藥會中，又再次強調了晚期乳腺癌是一個慢性病。
晚期乳腺癌的中位生存期大概是兩年半到三年。其中，維持治療在晚期乳腺癌領域中更具特色。這不是一個新的概念，最早來源於結核病，後來在白血病患者中應用，誘導治療緩解後，採用一種藥或是比較低劑量的藥物進行維持治療，目的是減少病人的復發風險，同時又能保障治療的安全性。
在乳腺癌和肺癌治療中，維持治療主要是指，在常規聯合化療基礎上達到臨床獲益的患者，用其中的一種藥或其它的方式做一個維持，也是為了儘可能減少病人腫瘤的發展，保證患者安全。因此，維持治療在乳腺癌治療領域獨具特色。
郝春芳醫生：謝謝佟主任的介紹。也的確是這樣的，經過這兩年大家不斷的學習探討這個話題，實際上我們對維持治療的認識已經越來越深入。接下來我想請袁芃教授談一談結合目前最新的一些指南、共識，還有您自己的臨床實踐，談一談我們維持治療的基本原則。
袁芃教授：我們對於晚期乳腺癌來說，治療有兩大原則：
（一）乳腺癌並不是一種疾病，而是一組異質性較大的疾病，因此我們的第一個原則就是分型治療。目前，主要包括激素受體陽性、Her2陰性的Luminal型，HER2陽性型，以及激素受體陰性HER2陰性的三陰型乳腺癌。對不同類型的晚期乳腺癌，我們可能會採取不同的治療方案。如果是Luminal型患者，疾病發展比較緩慢且無病間隙期比較長的，若沒有非常嚴重的危及生命的內臟轉移，可以首選內分泌治療。如果激素受體陽性患者，疾病發展比較快，有比較危及生命的內臟轉移患者，這種患者可以選擇化療。如果是受體陰性的患者，治療以化療為主。對於HER2陽性的患者，我們採用靶向治療聯合化療或內分泌治療作為一個主要的治療手段。
（二）除了分型治療的大理念以外，第二個理念就是維持治療。維持治療是國內以及國外的共識和《指南》都比較認可的一種治療方式。維持治療它需要根據我們上述提及的治療原則，作一個前期治療，之後才是維持治療。因為晚期腫瘤是不可治癒的，所以我們儘可能讓患者能夠有一個延長的有效時間，讓患者能夠達到更長的生存期。剛才提到的不同的分型治療，就有不同的維持治療。如果是受體陽性的、HER2陰性的患者，如果內分泌治療達到有效或穩定的情況下，我們可以繼續採用內分泌治療作為維持。如果是受體陽性，但是進展比較快，接受了化療的患者，或者是受體陰性的患者，選擇了化療的情況下，如果患者達到有效或是穩定，如果是聯合化療，可以選擇原藥繼續維持，或選擇聯合藥物中的一個進行維持。如果我們本身就選擇單藥化療，可以繼續採用單藥進行維持。如果是HER2陽性的患者，抗Her2靶向藥是主要的治療方式，在達到有效的情況下，可以採取抗HER2治療作為一個長期的維持，或可以選擇其中一個化療藥聯合靶向抗HER2治療共同進行維持。以上是我們整體維持治療的策略。當然，在臨床治療過程中，要根據病人的身體狀況，耐受性，從而達到最佳的療效。
郝春芳醫生：謝謝袁芃教授，袁教授結合晚期乳腺癌的分類治療和維持治療的原則給我們做了一個特別詳盡的解釋，這也體現了對於晚期乳腺癌的治療目標，因為我們最終希望以有效的治療延長病人的總生存。我想請問一下劉新蘭主任，維持治療對延長患者的總生存方面有哪些證據，您給我們談談，謝謝。
劉新蘭教授：剛才兩位教授已經介紹了維持治療的背景、概念和原則。維持治療目前最有力的循證醫學證據是來自於2011年JCO上發表的一項meta分析。這個分析入組了11個臨床試驗，2000多例患者，主要目的是，評估延長化療時間，是否對患者的PFS或OS有獲益；研究的對照組採用任何化療方案都可以。這一研究分為三組：第一組，和對照組方案是一樣的，延長治療的時間沒有固定，可以一直延長治療；第二組，採用固定的維持週期數進行化療；第三組，換用另一個單藥或者聯合化療進行維持。最後得出一個結論是，維持治療組的OS和PFS都是獲益的。不同的試驗方案，化療方案均沒有明顯的差異性。研究的結論是，維持治療可以使晚期乳腺癌得到一個明顯的生存獲益。
郝春芳醫生：謝謝劉教授的介紹。臨床上對於內分泌治療的維持，靶向治療的維持，大家在沒有這個概念之前，實際上臨床都是這樣的去操作。但是對於維持治療，我們談得最多的是指維持化療，這裡請教一下佟教授，幫我們解讀一下關於維持化療的數據進展，謝謝。
佟仲生教授：剛才劉新蘭教授已經提到了2011年薈萃分析的結果，從那個結果來看，長療程的化療對比短療程的化療，可以延長患者的PFS和OS。這也提示我們，對於轉移性乳腺癌，如果病人耐受性好，可以延長治療療程，療程越長，患者總生存越長。總的而已，維持化療方面在臨床中確實有一些進展。從這些進展來講，主要的有三大臨床研究：
（1）有關脂質體阿黴素的研究。一項研究在一線治療化療6-8個週期後，再換用脂質體阿黴素對比觀察組，評估患者的總生存情況。結果顯示，脂質體阿黴素維持組可以使患者的PFS達到16個月；而對照組，即觀察組僅有10個月的時間，兩組之間是有統計學差異的。但是患者的OS並沒有明顯的延長。考慮到脂質體阿黴素的性價比，給藥的途徑，價格因素等，在臨床上開展維持治療相對還是比較困難的。
（2）另外一個臨床研究，在常規一線化療6個週期後，一組採用紫杉醇，另一組觀察。這個研究是一個陰性結果，無論PFS還是OS都是陰性的。這樣提示，常規一線化療後，如果用紫杉醇做維持治療，並沒有明顯的延長患者的PFS和OS。
（3）2013年韓國學者發表了一項研究，在臨床中觸動比較大，是一個多中心的三期臨床研究。這項研究主要對比了吉西他濱聯合紫杉醇作為維持治療和單純觀察。入組患者人數超過了300例，一線治療採用PG方案做6個週期的治療，對於達到臨床受益，包括完全緩解、部分緩解以及穩定的患者，將期隨機分成兩組：一組繼續用PG方案，即吉西他濱聯合紫杉醇作為維持治療，另一組不再做任何治療，單純觀察。從這個結果來看，維持治療組的PFS可達到7.5個月的時間，而觀察組是3.8個月的時間。那也意味著維持治療對比觀察，增加了一倍的PFS獲益。維持治療組的總生存是32.3個月，而觀察組是23.5個月，延長了接近9個月的OS。所以這一研究在JCO雜誌刊出後，專家組進行了一個評論，對這個研究認可度比較高。
郝春芳醫生：謝謝佟主任的介紹。不過剛才佟主任介紹的這些研究大部分都是國外的臨床研究，這兩年國內的專家學者們也做了我們自己的數據，在這方面來自於醫科院腫瘤醫院的袁芃教授有更多的經驗，因為他們的中心也在開展這樣的研究，請袁教授給大家介紹一下。
袁芃教授：在國際上有很多相關的前瞻性隨機對照研究，我們國內同時也做了一些維持治療的研究。目前主要有兩個研究：一個來自307醫院江澤飛教授的團隊。這是一項關於全國多中心的調研研究，以卡培他濱作為一個主要的藥物，納入一千多例患者，採用卡培他濱為主的方案，達到有效的或是穩定的患者，繼續採用卡培他濱作為維持治療。在1700多例患者中，有接近40%的患者達到了維持的目標。這40%的患者都是有效或穩定的， PFS能夠達到12個月，並且耐受性比較好。這項研究給卡培他濱作為維持治療，用於晚期乳腺癌提供了一個信心。
我們中心在徐兵河主任的領導下也做了一項前瞻性的隨機對照研究，在以卡培他濱為主的X-based的方案達到有效或者穩定的情況下，隨機分為兩組：一組採用卡培他濱它的常規的給藥方式，聯二停一；另外一組是採用卡培他濱節拍治療，旨在比較卡培他濱作為維持治療，哪種用藥方式效果會更好，患者的耐受性會更好。這項研究正在入組和隨訪觀察中，我們非常期待這項研究的結果會給晚期患者帶來更多的獲益。
郝春芳醫生：剛才談到了口服化療藥物作為維持治療的有效性和方便性。我們知道，乳腺癌有大部分的比例是激素受體陽性的病人，對部分病人而言，在有效的化療之後，是繼續選擇單藥的口服化療去維持，還是換到內分泌治療進行維持，這也是臨床醫生非常關注的一個焦點。這個問題有請劉新蘭主任再談一談。
劉新蘭教授：這個話題在國內的歷次會議上，包括臨床實踐過程中，實際上都是爭議比較多的，也是大家比較關注的焦點問題。正如剛才前面袁芃教授所介紹的，乳腺的治療分子分型時代下的治療。對於雌激素受體陽性的晚期轉移性乳腺癌，一般優選內分泌治療。在臨床上，對一些比較年輕的，腫瘤進展比較迅速的，腫瘤負荷又比較大，且有一些症狀的的患者，為了快速緩解病人症狀，可能會選擇一線化療。但在使用過程中，有些病人用完幾個週期化療以後就不能堅持了。一方面，患者不願意住院天天化療，另一方面，化療藥物的一些毒性反應，很難耐受，這個時候可能就要進行一個轉換的治療，激素受體陽性的患者，可能會轉到內分泌維持治療。對於內分泌的維持治療，實際上是把二線治療提前了，並不是像佟教授剛剛介紹的，達到完全緩解或部分緩解獲益以後用原來的藥進行維持治療。採用內分泌維持治療有幾個好處：第一，內分泌治療是口服藥物，使用比較方便，毒副作用也比較小；第二，提前使用內分泌治療，終止了化療，可能減少一線化療藥物毒性； 第三，如果停止化療，卻不進行維持治療，病人可能療效比較差，如果採用內分泌維持治療，可能在這一基礎上，提高一線化療的療效。
郝春芳醫生：剛才三位專家教授分別針對維持治療產生的背景，基本的治療原則，以及如何在分類治療的原則下篩選有效的維持治療，或者說在適合內分泌與化療的同時，如何給病人做優選，做了很深入的探討。我想這個話題其實我們也會有越來越多的循證醫學的證據，也會有越來越多的臨床實踐指導我們做更好的治療。最後也請我們的三位專家教授，以簡練的總結為我們討論主題再做一下補充發言。
佟仲生教授：對於轉移性乳腺癌患者，維持治療是特別適合的。對於維持治療，在注重治療策略的同時，應該標本兼治，也就是注重療效跟毒性的平衡，為患者帶來更好的生存獲益。
袁芃教授：晚期乳腺癌雖然是一個不可治癒的疾病，但它是可控的。採用維持治療的方式，能夠給患者一個更長的生存期，並且讓患者能夠比較舒適的，採用儘可能能夠接受的方式獲得一個更好的受益。
劉新蘭教授：目前對晚期患者的治療已經達成了一些共識，也有一些藥物可以使用。但臨床上，我們仍然面臨很多問題，希望今後臨床醫生合作起來，開展更多的研究，研發一些新的藥物，如何優化維持治療的方案，篩選出最適合維持治療的獲益人群，同時探索維持治療的最佳時間，期望讓患者獲得更大的一個受益。
郝春芳醫生：再次感謝三位教授的積極參與以及給予我們的細緻指導。我們本期的訪談節目到此結束，期待下次見，謝謝。