慢性支氣管炎哮喘肺氣腫慢阻肺有痰咳不出！你真的會咳嗽嗎？

咳嗽（cough）對於學醫的各位親來說，算是最常見的症狀之一，病因複雜，特別是慢性支氣管炎哮喘肺氣腫慢阻肺等慢性呼吸系統疾病最為常見！尤記得當初學診斷學，老師在講這章節時說：“別覺得咳嗽是件壞事情。”工作之後，對這句話就有了更形象、更深刻地體會——不管是內科病人（久臥在床或COPD）還是外科病人（胸部、上腹部術後），當他（她）終於能咳出那寶貴的一口痰時，我們才能真正的舒一口氣，放一下心，因為至少說明病人的這種反射性防禦動作仍存在。而從醫生或RT的角度來看，任何其它治療手段所取得的效果，比如通過藥物、設備使分泌物性狀得到改善、痰液在氣道內的鬆動等等，最終都要藉著“咳嗽”將它們排出呼吸道，才有實際的意義。換句話說，這些治療手段的真正效果，都取決於病人是否有有效的咳嗽機制。

從咳嗽的動作來看，雖然它歷時短暫，但過程其實相當複雜。可分解成刺激、吸氣、屏氣、咳出四個步驟。

顯然，任何損及這四個環節的因素都可以破壞咳嗽機制的有效性。而今天阿T想分享的咳嗽技巧，就是根據這些造成咳嗽清除能力下降的不同原因所設計的一些改善咳嗽排痰效果的方法。需要指出的是，有效的咳嗽只能清除中心氣道的分泌物，對於外周氣道內的分泌物則無能為力，必須結合其它治療措施，先將分泌物移動到中心氣道內，才能借咳嗽最後排出呼吸道。

促進咳嗽的經典技術，即指導性咳嗽（Directed Cough）；改良技術，則包括用力呼氣技術（Forced Expiration Technique）、主動呼吸週期（Active Cycle of Breathing）、自然引流（Autogenic Drainage）、機械性吸呼氣（Mechanical Insufflation-Exsufflation）。

濟南哮喘病醫院科普中心將為大家一一介紹這些技術。先分享最為經典的指導性咳嗽技術。既然被奉為經典，自然是因為它實用範圍廣，效果好，從體位的規定到呼吸的控制，對咳嗽的幾個環節的有效進行，均有重要的幫助。

怎麼樣？分解後的指導性咳嗽技術是不是很簡單？各位都get到了沒有？雖然它的適用範圍很廣泛，但在某些特殊臨床情況下，上述的咳嗽技術還是要作一些變動，以適應相應的病理特點。比如：咳嗽無力者，醫護人員可將雙手掌放於病人下胸部或上腹部，在咳嗽同時給予加壓輔助。術後早期傷口疼痛者，咳嗽時可用枕頭來按護切口部位，既可減輕咳嗽時的痛楚又能增強咳嗽的力量。而對於COPD病人，咳嗽時的屏氣及咳出時明顯升高的胸內壓對小氣道的壓迫，是限制咳嗽效果的主要癥結，對於這類病人，指導性咳嗽技術顯然不太適用，可利用用力呼氣技術來代替咳嗽動作。

我們就再來詳細談談這些咳嗽的改良技術。

一、用力呼氣技術

（Forced Expiration Technique）

它與指導性咳嗽技術完全不同。首先，用力呼氣技術（FET）不要求深吸氣；其次，呼氣時保持會厭的開放。這兩點是這項咳嗽技術的特點，它設計的意圖是，在呼氣時儘可能維持較低的胸內壓以避免小氣道的塌陷。有臨床研究表明，與常規咳嗽相比，在清除肺部分泌物方面，這兩種方法都同樣有效，但FET無需太大消耗。因此，有人稱用力呼氣技術“可能是胸部物理治療中最有效的組成部分”。除了COPD患者，對於術後早期病人，由於動作簡單易學，耗能少，牽扯傷口幅度較小，用力呼氣技術聯合傷口保護也是病人使用較多的咳嗽方法之一。下面我們具體看一下用力呼氣技術的操作過程：

（1）正常呼氣

（2）呼氣開始時氣流緩慢呼出

（3）呼氣中後期（即中、低肺容積時），收縮腹肌和肋間外肌用力呼氣（口與聲門力圖保持開放；用力地發出無聲的“哈”）

（4）清除痰液

二、主動呼吸週期

（Active Cycle of Breathing）

如果說上面介紹的幾種咳嗽技巧對付痰液都屬於單獨的招式，那麼主動呼吸週期（又稱主動循環呼吸技術ACBT）儼然是一套組合拳了。為什麼這麼說？因為主動呼吸週期結合了呼吸控制、胸廓擴張、用力呼氣技術，將它們進行不同的排列組合，適用於不同病人的需要。靈活性，就是主動呼吸週期（ACBT）的最大特點。

（Start here——由此開始；BC——breathing control，呼吸控制；TEE——thoracic expansion exercises, 胸廓擴張運動；FET——forced expiration technique，用力呼氣技術；Huff——呵氣）

呼吸控制：要求病人以正常潮氣量和呼吸頻率，並應用下胸部吸氣，保持上胸部和肩部的放鬆。

胸廓擴張運動：要求病人深吸氣，有或無屏氣都可，平靜放鬆呼氣

從上面的兩張操作示意圖不難看出，主動呼吸週期（ACBT）確實是一種靈活的方案，任何患者，只要存在支氣管分泌物過量的問題，都可以單獨應用ACBT，從而達到有效地清除支氣管分泌物，並能改善肺功能而不加重低氧血癥和氣流阻塞的效果。

三、自然引流

（Autogenic Drainage）

第一次看到這個名字時，不知道有沒有人跟阿T一樣，自然而然的想到了體位引流。兩種方法都是跟痰液作鬥爭，只是前者是促進咳嗽的改良技術，而後者是鬆動痰液的經典技術。那麼，自然引流具體是什麼呢？主要是通過訓練病人有意識地控制其呼吸肌活動的範圍以及呼吸的頻率、方式和深度，從而促進呼吸道分泌物的排出。簡單說，就是病人可以通過不同容積的肺容量組合（又是組合！）及呼氣流速來達到清除痰液的目的。重點來了：在介紹自然引流（AD）時，隻字未提“咳嗽”兩字，但這種方法卻可以“排出痰液”！怎麼做到的？讓我們一起來看一下：

第Ⅰ相：開始一次深呼吸，跟隨幾次低肺容積的呼吸，用於“扯開”外周小氣道痰液；

第Ⅱ相：潮氣量比Ⅰ相稍大，做低到中的肺容積呼吸，以促進痰液由外周向中央移動。此時，吸呼氣均需呼吸肌和腹肌做主動收縮；

第Ⅲ相：排出期，潮氣量比Ⅱ相稍大，做幾次潮氣量逐漸遞增的深呼吸（中肺容量到高肺容量），以使痰液從中央氣道移至聲門下。

四、機械性吸呼氣

（Mechanical Insufflation-Exsufflation）

又稱為“人工咳痰機”，可通過無創或有創的連接方式清除氣道內痰液。阿T的同事曾建議，寫這塊內容時可加個“彪悍”的題目――咳痰祕術。仔細想想，從無創的清除痰液的角度來講，人工咳痰機（MI-E）確實稱得上是終極祕術――當疾病本身（神經肌肉疾病或脊髓損傷等）或急性呼吸系統感染，導致咳嗽峰流速（PCF）急劇下降至160 LPM以下，無法有效清除氣道分泌物時，人工咳痰機（MI-E）無疑給了病人一絲曙光。

NO.1工作原理

人工咳痰機（MI-E）的工作原理是運用正負壓交換引流，模擬自然咳嗽的生理過程，即：吸氣時，機器給予一定的正壓，目標是使肺部得到充分擴張，從而鬆動各級支氣管的分泌物；呼氣時，給予一定負壓，目標是產生一個足夠的咳嗽峰流速，將分泌物從氣道內清除（可能的話，呼氣相時在下胸部或上腹部給予輔助加壓，達到的效果更佳）。

NO.2設置

它的正壓可達30~50cmH2O，負壓可達-30~-50cmH2O，最高呼氣流速可達7.5L/s，但通常從較低的壓力開始設置（10－15cmH2O）直到尋找到一個病人可耐受又有效的設置參數。值得注意的是：對輕度呼吸功能不全且咳嗽峰流速〉4L/s者應用人工咳痰機無明顯療效，但疾病進行性加重期時例外。

NO3.禁忌症

有許多臨床醫生或臨床研究者，試圖回答“什麼咳痰技術適用於什麼疾病？”或“哪一種咳痰技術對氣道分泌物的排出最為有效？”事實上都得不出標準答案。疾病不同的病理變化需要不同的治療方法；導致氣道分泌物排出不暢的原因是多種多樣的，治療方法自然也不可能是單一不變的。

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