魏**，男性，63歲，4月23日入院
主訴：反覆咳嗽咳痰伴胸悶氣喘10年，加重2月餘
【現病史】
患者10年前受涼或勞累後出現陣發性咳嗽，較劇，無晝夜分別。咳少許白色泡沫痰，痰能咳出，病程遷延時可出現黃色濃痰。伴活動後胸悶氣喘，休息後可緩解。在當地醫院門診就診，予對症處理後好轉（具體不詳）。最近4-5年症狀有加重趨勢，活動耐力明顯下降，走一層樓梯即感胸悶氣喘明顯。曾在當地醫院住院治療，診斷“慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心臟病”，出院後長期吸入“普米克都保”（患者吸入“舒利迭”後心悸明顯，故未持續使用）。
2月餘前受涼後症狀再發，氣喘明顯，夜間不能平臥，生活不能自理。伴乏力明顯，大量出汗。無胸痛咯血，無咳粉紅色泡沫痰，無發熱寒戰等。多次在當地醫院住院治療，末次2013-3-18至4-23，血氣分析（3.18）：PH7.39，PO262mmhg，PCO262mmhg。胸部CT(3.24)：支氣管病變伴感染，兩肺肺氣腫，左側胸腔積液，兩上肺纖維增殖灶，建議複查。血白蛋白25.9g/l。診斷“慢性阻塞性肺病急性加重期慢性肺源性心臟病呼吸衰竭心功能不全心律失常心功能不全”，予“舒普深針、拜覆樂片、甲強龍針”等治療。期間有全身浮腫，予“輸血、白蛋白針、利尿”等處理。3-31複查血氣分析：PH7.38，PO252mmhg，PCO293mmhg。4-4複查胸部CT：支氣管病變伴兩肺感染、兩肺氣腫，建議複查。患者肺部炎症及胸腔積液較前吸收，但乏力、出汗仍明顯，有時有少許黃濃痰，昨日出現發熱，最高體溫38.1℃。陣發性胸悶氣促明顯。
【過去史】
近期住院期間有輸血及白蛋白史
【個人史】
有吸菸習慣，每天50支，已吸30年，已戒4年。
【體格檢查】
T 37.2℃，BP 124/83mmhg，R20次/分。端坐位。神清，精神軟。出汗多。口脣紫紺不明顯。鎖骨上淺表淋巴結未及明顯腫大。桶狀胸，叩診過清音，聽診兩肺呼吸音低，右側明顯，右側可及少許哮鳴音。心率102次/分，律尚齊。腹軟，無壓痛。雙下肢不腫。
【初步診斷】
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2.呼吸衰竭（Ⅱ型）
3.慢性肺源性心臟病
4.心功能不全
【初始治療】
比阿培南 0.3 q8h+甲強龍 40mg bid+氟康唑 0.4 qd
【實驗室檢查】
血氣：ph 7.41，PCO2 64.1mmHg，PO2 81.7mmHg（吸氧下）
血常規：白細胞計數 WBC 11.60* 10^9/L、中性粒細胞百分比 NEUT% 88.6 %。
C反應蛋白121mg/dl
【肺CT】
【修改主要診斷】
醫院獲得性肺炎
【提示】該患者有COPD病史，但是本次住院有發熱，肺CT上表現為右上肺後段及右下方基底段滲出實變病灶，因此應該考慮為肺炎，由於其在當地醫院住院期間發生肺炎，因此診斷醫院獲得性肺炎
【體溫變化及治療過程】
5.7病灶明顯吸收復查肺部CT
患者體溫正常，咳嗽氣急好轉，複查肺部CT右上肺及右下肺病灶吸收明顯。考慮肺炎治療有效，給予帶口服抗生素出院。
【提示總結】
有COPD基礎的患者，如果在原有疾病基礎上，兩肺出現新發的滲出實變病灶，診斷因考慮為肺炎，而不是AECOPD。如在住院期間發生肺炎，應診斷為院內獲得性肺炎。該患者CT上病灶主要位於上葉後段及下葉基底段，考慮吸入性的可能性大。治療上以碳青黴烯類抗生素或酶複合製劑為主
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