編者按
通常飛蚊症經過詳細檢查眼底排除病變後，不需要特殊治療。但對於有些患者，飛蚊症這種視覺體驗會讓他們感到不適，並對治療提出要求。對於這部分患者，我們應當如何處置？《國際眼科時訊》在亞太眼科學會大會（APAO2017）上專訪主席Dennis Lam教授，與此同時Lam教授也對難治性黃斑裂孔和如何提高論文寫作發表了自己的看法，內容摘要如下。
專家簡介
Dennis Lam
亞太眼科學會主席。1998年起出任香港中文大學眼科及視覺科學系主任，他還擔任多項職位，包括汕頭大學-香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心院長。於1994年獲選為香港十大傑出青年，1995年當選世界傑出青年，1998年獲得香港傑出青年領袖獎，2000年獲選為明日世界領袖。
飛蚊症的常規治療
轉診到玻璃體視網膜外科醫生的患者中飛蚊症幾乎佔到7%。林教授非常認可對於"有些患者"飛蚊症會讓他們感到很困擾。然而有趣的是，患者的需求會隨著時間的變化而變化。近幾年甚至時至今日，大多數眼科中心對於處理飛蚊症的方法僅僅是安撫患者，告訴他們忽視眼前出現的這些東西以及轉移注意目標，如果飛蚊變多再來檢查評估。YAG激光已被嘗試用於治療對飛蚊症感到極度困擾的患者。但是從嚴格意義上來講，這種治療並非將漂浮物從眼內移除，僅僅是將它們挪開或是將它們弄碎遠離視軸。對於這種治療方法，不同的研究其結論從完全無效到100%有效變化不等；同時其損害視力的併發症比如黃斑損傷、視網膜脫離和白內障等也已經有報道；因此YAG激光治療並沒有普及。標準3通道經睫狀體平坦部玻璃體切割術也有被使用，這種方法患者有很高的滿意度；但玻璃體切割術帶來的併發症比如視網膜脫離、視網膜撕裂、眼內炎以及出血等也有報道，這也阻止了將其作為標準運用。
飛蚊症的治療現狀
隨著微創手術儀器的出現，目前微創和免縫合的玻璃體切割術越來越普及。對於治療飛蚊症，現在一個新的趨勢是進行局部的玻璃體切除而且術中不誘導玻璃體後脫離，但病例也必須經過嚴格的篩選而且患者的症狀要較嚴重才行。15年前，就有報道稱在進行超聲乳化的時候行深前段玻璃體切割術來治療飛蚊症；玻切頭從透明角膜切口處進入玻璃體內進行切割。採用這種方法不單會可能發生一些玻切術的併發症，而且手術過程難度高和具挑戰性，需要撕開後囊膜並且幾乎是垂直操作；因此這就限制了更好地清除漂浮物。現在免縫合的23G、25G以及27G玻切設備都是微創的，並且由於減少了灌注口的動力佔空比使得手術更加安全。總而言之，我們現在還沒有一個成本效益高而安全有效的國際標準來手術治療中、重度飛蚊症。
採用超乳前段玻切機來治療飛蚊症可能是未來研究的熱點
採用具備前段玻切組件的超乳機器，在表面麻醉下行2通道漂浮物切除術。這種經睫狀體平坦部2通道前段玻切術（2 port PPAV）包括徹底的前段玻切和中心部分玻璃體切除，而不誘導玻璃體後脫離，整個手術過程不超過10分鐘。從2014年起到現在，採用這種手術方式林教授已經做了約200例病例。首100例的六個月追蹤結果非常好，95%的患者有很高的滿意度；並且迄今為止，尚未遇見威脅視力的併發症如視網膜撕裂或脫離。此手術詳情可參考林教授在亞太眼科雜誌所發表的有關文章（Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6:33-36. http://apjo.org/apjo/detail/id/473.html）。
因此，林教授希望將其經驗推廣使更多患者受益，為了使多些玻璃體視網膜外科專家嘗試和開展並印證這項新技術，需要一個多國家、多中心的研究要來證實：是否這項新的的微創表麻手術，不用藉助於昂貴的玻璃體視網膜手術設備，會成為真正的發展方向。而這些玻璃體視網膜專家更可在進行其他較少的眼科單位做這個手術，因為此手術並不需要全玻璃體視網膜手術儀器，有簡單的超乳前玻切儀器便可。如今，越來越多的高度近視眼伴有飛蚊症困擾的患者會去尋求治療，來滿足感觀上的需求。白內障曾一度只有在其成熟後才被治療，而超乳的出現為我們目前治療白內障帶來了革命性變化，有一種所謂加州白內障，有些患者有20/20的中心視力，但為了改善視覺質量而做手術。同樣的，中、重度飛蚊症也許會經歷從觀察到治療的過程，這取決於患者的需求，但前題是手術要安全有效。這確實是林教授未來研究的其中一個熱點和方向。
難治性黃斑裂孔的治療
難治性黃斑裂孔對於所有視網膜外科醫生來說都是一項挑戰，直到幾年前治療的選擇也都很有限。早在2002年林教授的研究小組發表了一篇論文，通過對黃斑裂孔的底部中央位置（不是裂孔的診治）施加低強度的激光誘導輕度炎症，從而促進黃斑裂孔閉合。結果令人鼓舞，但黃斑裂孔大於800微米時，這種方法就可能不起效了。直到2010年Michalewska醫師引入了一個具有里程碑意義的概念——採用內界膜來修復難治性黃斑裂孔。此後在此基礎上對其又進行了一些改良，比如採用帶蒂的內界膜瓣，自體移植，以及最近使用的採用略大於裂孔直徑的自體移植填塞法。如果沒有內界膜可取，甚至晶狀體前、後囊膜也可以使用。採用內界膜瓣填塞的方法，對於治療難治性黃斑裂孔可能很有前途。到目前為止，林教授和他的團隊通過這種方法成功地治療了不少難治性黃斑裂孔患者。
提高論文寫作水平先要學會發現問題
能夠發起並對期刊文章進行一個批判性的評價，對於瞭解出版物質量好壞至關重要。要做到批判性的評價就需要臨床醫生有可靠和有效的研究證據。在這過程中也提高了臨床醫生的技能，使他們能夠確定哪些研究證據相關且不帶有偏見。
千里之行， 始於足下。當你發現一篇期刊文章有問題時可以寫信給編輯。這對於新手或繁忙的臨床醫生來說，準備步入研究和發表文章階段是一個很好的開端。
為了鼓勵更多的新手能對期刊文章進行批判性的評價並寫信給編輯 (Letters to the Editor)，林教授針對香港和中國大陸地區的住院醫師和研究員組織了兩次專題討論會，也取得了令人鼓舞的結果。這些年輕大夫寫的30封信中，有超過90%被國際SCI期刊接收發表。這對於他們是個很好的鍛鍊，能幫助他們提高研究和寫作能力。同樣也適用於忙碌的臨床醫生。
（來源：《國際眼科時訊》編輯部）
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