肺結節穿刺活檢：你想過種植轉移嗎？

肺結節穿刺活檢有哪些風險？

作者丨曹文浩

來源丨醫學界呼吸頻道

肺癌是世界上發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數達140萬，佔所有惡性腫瘤死亡人數的18％，我國約75％的肺癌患者在診斷時已屬晚期，5年生存率約為15.6％，這一現狀不但與缺乏篩查有關，更與缺乏科學鑑別肺結節的方法有關^[1]。目前國內外均已發佈相關指南，以更好地指導臨床醫生診治肺部結節。今天我們關注的重點並非全面闡述如何處理肺結節，而是就肺部結節診斷手段中的穿刺活檢風險作一番探討。

肺結節穿刺活檢有哪些風險？

通常臨床上的穿刺活檢手段包括CT引導下經皮肺活檢和經支氣管鏡肺活檢等，其主要潛在風險為出血及氣胸。國內數據顯示，CT引導穿刺活檢的出血風險為1%，發生氣胸的風險為15%，支氣管鏡活檢發生出血的風險為2-5%，氣胸風險為2-4%^[1]。英國一項研究回顧了5500例活檢，統計結果顯示這些患者發生氣胸的概率為20%，發生致命性大出血的概率0.15%^[2]。然而，縱觀近年來國內外的肺部結節診治指南^[1,3,4]，均未見提及穿刺針道的種植轉移風險。

肺癌的種植轉移屬於少見的併發症，早年已有不少報道分析此風險^[5-8]。以CT引導下經皮肺穿刺為例，當穿刺針逐層穿過皮膚、皮下脂肪、肌肉、筋膜、胸膜等組織並退出時，腫瘤細胞則有可能播種在穿刺針所經過的針道。近些年由於穿刺針的改進，針道種植轉移的發生率已經大大減少了。上文中所提及的英國大數據研究顯示僅有一例出現針道種植轉移^[2]，而日本的一項納入9783例穿刺活檢患者的研究顯示僅6例出現種植轉移^[9]。

如何區分肺癌的種植轉移和局部復發？

既然種植轉移如此少見，為避免誤診，如何診斷肺癌的種植轉移而排除局部復發則較為關鍵。肺癌種植轉移的患者，腫瘤細胞沿著穿刺針道播種，其腫瘤形態表現也會受針道的影響。既往文獻報道認為診斷針道種植轉移必須使用嚴苛標準，即腫瘤必須發生在皮下組織而並非實質組織內，才可能為種植轉移^[10]。很明顯這一標準將可能低估針道種植轉移的發生率，即使它可能將局部復發的誤診率降低。其次，穿刺活檢之後患者需間隔多久複診，以衡量是否存在種植轉移的風險，也是值得關注的問題。然而以上問題目前均未見統一共識，臨床醫生也未予足夠關注。事實上，很多患者在複診以明確腫瘤轉移或復發前就已經死亡。

穿刺活檢對肺癌遠處轉移、長期生存的影響？

既然肺癌穿刺活檢存在出血、氣胸、局部種植轉移等風險，我們不妨再把目光聚集在這項診斷手段對肺癌患者遠處轉移、長期生存的影響。國內一項回顧性研究^[11]納入1,234例I期-II期非小細胞肺癌術後患者，其中113例患者術前行CT引導下穿刺肺活檢，其餘患者術前未行任何活檢，比較兩組患者的無遠處轉移時間和總生存時間。結果表明CT引導下穿刺肺活檢可能促進早期肺癌的遠處轉移，但不影響長期生存。Kashiwabara等^[12]在149例I期非小細胞肺癌患者中觀察到，術前經皮肺穿刺會增加胸膜轉移的機會。雖然該作者僅僅觀察胸膜轉移的情況，但仍然提示經皮肺穿刺可能會增加血行轉移（遠處轉移）的機會。

另外，美國學者曾就經皮穿刺肺活檢對肺癌患者長期生存的潛在影響進行研究^[13]，在納入的8607例診斷為I期非小細胞肺癌患者中，36%患者曾進行過經皮穿刺活檢，研究結果顯示穿刺活檢並不影響患者的長期生存。

由此可見，縱使肺癌穿刺活檢存在一定操作風險，甚至增加肺癌遠處轉移的發生率，但總的長期生存不受影響。

總結

對臨床早期肺癌患者來說，穿刺活檢有出血及氣胸的風險，且發生率較高，而較少被關注的局部種植轉移、遠處轉移風險則發生率極低。然而在臨床實踐中，醫療人員並未因為這些風險而停止使用這一輔助診斷手段，反而在不斷髮展進步和廣泛使用。本文就穿刺活檢所導致的腫瘤轉移風險進行了一番探討，其意也不在放大對穿刺活檢風險的認知，而是意圖提醒各位同行，對於早期肺癌患者，應該慎重選擇穿刺活檢，遵照指南進行臨床實踐。

畢竟，我們都不希望看到一個早期肺癌患者，僅僅因為穿刺活檢而轉移，且很大可能還不自知，最終影響病情轉歸。

參考文獻：

1. 白春學.肺部結節診治中國專家共識.中華結核與呼吸雜誌2015年4月第38卷第4期.

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12. Kashiwabara et al. Preoperative percutaneous transthoracic needle biopsy increased the risk of pleural recurrence in pathological stage I lung cancer patients with sub-pleural pure solid nodules. Cancer Invest, 2016, 34(8): 373-377.

13. Wisnivesky et al. Diagnostic percutaneous transthoracic needle biopsy does not affect survival in stage I lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: 684-8.