來源：劉之說
1.流行病學
原發中樞神經系統淋巴瘤在免疫缺陷患者（HIV/AIDS、器官移植、接受免疫抑制藥物）和免疫正常患者均有發生。原發中樞系統淋巴瘤在免疫正常患者發病較為少見，佔所有顱內腫瘤的4%，佔結外淋巴瘤的4%-6%。病理類型中90%是瀰漫大B細胞淋巴瘤。在美國每年新診斷的原發中樞系統淋巴瘤約為1500例。
2.臨床症狀
局灶性神經功能損害（56%-70%），精神狀態和行為改為（32%-43%），顱內壓升高症狀（頭痛、噁心、嘔吐、視乳頭水腫 32%-33%），癲癇（11%-14%）。臨床症狀取決於腫瘤的位置。
3.影像學特點
均一強化團塊病灶，大部分為單一病灶（66%），幕上佔87%，額頂葉佔39%。眼球受侵犯（15%-25%），腦脊液播撒（7%-42%），脊髓受侵少見。
4.需要完善的相關檢查
如果MRI懷疑為淋巴瘤，立體定向活檢是目前的金標準。同時行腰穿腦脊液檢查，包括細胞學、生化、流式、基因重排。頭部MRI建議為平掃+增強+彌散。
病理明確是原發顱內淋巴瘤之後，需要進一步完善相關檢查，明確疾病範圍：
裂隙燈雙眼檢查；全脊髓MRI（如果腦脊液細胞學陽性或患者有症狀）；HIV檢測；血常規、血生化、LDH；胸腹部增強CT或PET/CT；骨髓穿刺活檢（2B）；對於60歲以上男性考慮睪丸彩超（2B）。
5.預後評估
目前存在兩套預後評估系統，一是IELSG預後評分系統，共包括5個參數：年齡，ECOG評分，LDH水平，CSF蛋白含量，中樞神經系統深部受侵。0-1個，2-3個，4-5個不良預後因素的相對應2年生存率分別為80%，48%和15%。
另一個預後評分系統是MSKCC評分系統，包括兩個參數，年齡和KPS評分。年齡<50歲為預後良好組，年齡≥50歲且KPS≥70為預後中等組，年齡≥50歲且KPS<70為高危組。與三組相對應的中位生存時間分別為8.5年，3.2年和1.1年。而按此評分系統進行驗證的隊列中對應的中位生存時間分別為5.2年，2.1年和0.9年。
6.激素的作用
激素雖然可以快速明顯減輕患者的症狀，改善PS評分，但是這些藥物因為具有細胞溶解性，可以顯著降低腫瘤在影像學上的增強特點，縮小腫瘤的體積，影響腫瘤的病理學表現。因此在明確病理診斷前，如果沒有明顯的佔位效應，不建議使用激素或謹慎使用激素。
在明確病理診斷後可以立即使用激素，可以快速緩解患者症狀，改善PS評分。
7.手術切除能改善預後嗎？
目前數據來看無論是完全切術還是廣泛大部分切除，與立體定向活檢相比，都沒有明顯的生存優勢。此外大部分切除術後可能與術後的神經功能缺陷相關。
對於原發中樞神經系統淋巴瘤來說，目前還沒有充足的證據支持廣泛的手術切除。
8.化療
甲氨蝶呤是治療原發中樞神經系統淋巴瘤最有效的藥物，通常採用聯合用藥，聯合用藥效果優於單藥。
常和甲氨蝶呤連用的藥物包括：VCR，甲基苄肼，阿糖胞苷，利妥昔單抗和異環磷酰胺。
如果患者由於對化療毒性耐受力差，可以考慮單藥甲氨蝶呤。靜脈使用大劑量甲氨蝶呤（3.5g/m2或更高劑量）是克服血腦屏障所必須的。
在一線治療的時候，不推薦在靜脈使用大劑量甲氨蝶呤的同時預防進行鞘內注射甲氨蝶呤，因為研究顯示預防鞘內注射化療並沒有帶來臨床獲益。但如果腦脊液細胞學陽性，可以採用鞘內注射甲氨蝶呤。
9.KPS只有40分，可以進行化療嗎？
對於KPS評分≥40都可以考慮以大劑量甲氨蝶呤為基礎的聯合化療，原因在於原發中樞神經系統淋巴瘤對於化療非常敏感，化療可以顯著改善患者KPS評分。
10.一線治療方案選擇哪個更好？
NCCN指南中一線方案的確定是根據KPS評分和患者年齡綜合考慮的。在指南中初治的方案包括兩部分：誘導治療+鞏固治療。
如果患者適合做化療，首選大劑量甲氨蝶呤為基礎的聯合化療。
如果患者不合適做化療，首選全腦放療。
那麼以大劑量甲氨蝶呤為基礎的聯合化療有哪些方案？應該選哪個呢？
大劑量MTX 3.5g/m2 聯合VCR、甲基苄肼、阿糖胞苷±利妥昔單抗
大劑量MTX 3.5g/m2 聯合阿糖胞苷
大劑量MTX 3.5g/m2 聯合IFO±放療
當然還有其他聯合方案，這些誘導治療後期還要做鞏固放療
如果採用誘導治療作為主要治療模式，而採用延遲放療或不做放療
（臨床研究中將放療作為疾病進展後的挽救治療或後期也不做放療），那麼誘導治療的方案選擇為
大劑量MTX 8g/m2 聯合利妥昔單抗
大劑量MTX8g/m2 聯合利妥昔單抗+替莫唑胺
需要指出的是無論採用哪種以MTX為基礎的聯合化療方案，並沒有優先推薦。
比如大劑量MTX聯合利妥昔單抗+VCR+甲基苄肼（R-MVP），大劑量MTX聯合利妥昔單抗+替莫唑胺（R-MT），大劑量MTX聯合利妥昔單抗+塞替哌+阿糖胞苷（MATRix）或大劑量MTX+替尼泊苷+BCNU+強的鬆±利妥昔單抗（MVBP）這幾個化療方案都可以作為誘導化療方案，沒有一類推薦，取決於地域差異和醫生的選擇偏好。
12.一線化療做幾個週期再進入鞏固治療？
目前來看誘導化療幾個週期並無定論，不過大部分研究認為至少在4-6個週期以上才進入鞏固治療階段。
含大劑量MTX方案的化療週期間隔時間一般為2-3周。
13.鞏固治療模式哪種更好？
鞏固治療模式是更加誘導治療的效果評價而決定的。
如果達到CR，可以考慮：高劑量化療+自體幹細胞移植 或 高劑量阿糖胞苷±足葉乙甙 或 低劑量全腦放療
如果沒有達到CR，可以考慮：全腦放療 或 高劑量阿糖胞苷±足葉乙甙 或 最佳對症支持治療
值得注意的是這幾種鞏固治療模式並沒有優先推薦。
14.全腦放療原則
如果誘導化療評估為CR患者，k可以給予全腦放療 23.4Gy/13F。
對於不能達到CR患者，先第一階段給予23.4Gy/13F，後續局部病灶推量21.6Gy/12F。病灶處總劑量45Gy。
對於不適合化療的患者，全腦放療24-36Gy，局部推量至45Gy。
篇幅問題，本篇暫不更新復發治療以及60歲以上患者治療模式
參考文獻
1.2016版 NCCN指南 CNS
2.Grommes C,DeAngelis LM.Primary CNS Lymphoma.J Clin Oncol.2017 35(21):2410-2418.
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