ECT治療氯氮平戒斷綜合徵

氯氮平是一種常用的非典型抗精神病藥，但若停藥方式不正確可導致嚴重的戒斷症狀。在下面一份報告中，研究人員採用電休克療法（ECT）顯著改善氯氮平戒斷性譫妄。文獻檢索共發現6例ECT治療的氯氮平戒斷症狀。

電休克療法治療氯氮平戒斷綜合徵的病例報告

1、介紹

本病例介紹了一例因氯氮平治療突然中斷導致的譫妄並伴隨緊張症，隨後用電休克治療（ECT）治療的患者。這種病例具有複雜性，且診斷困難，主要因為包括譫妄、緊張症和神經病性惡性綜合徵（NMS）的重疊，所有這些都可能與氯氮平的撤藥相關。儘管有文獻證實氯氮平停藥後可能發生譫妄，但尚沒有使用ECT治療氯氮平戒斷性譫妄的病例。

2、案例

J先生，澳大利亞人，30歲，患有分裂情感性精神障礙，由於懷疑NMS，突然中斷氯氮平後出現譫妄。這種情況最初發生在24歲，J先生因先天性精神病入院，具有類似的思維障礙和妄想症狀。J先生的精神疾病第一次持續時間延長，利培酮治療反應緩慢，並伴有抑鬱症發作。經過一年的恢復期，J先生在服用小劑量口服利培酮和文拉法辛後，在一家呼叫中心工作並獨立生活。他在家人支持下不使用菸草、酒精或其他藥物。他的母親有雙相障礙家族史。

J先生最初因分裂情感性精神障礙入院，表現為思維形式障礙和被害妄想。此外，J先生具有混合情緒症狀，兼有躁狂和抑鬱，並伴生妄想和內疚。在社區的幾個月病情惡化，行為古怪，缺乏自知力，功能下降。在非自願治療條件下接受急性精神病治療。最初使用1.5g/d的丙戊酸鈉和6mg/d的利培酮治療，治療5周以上。隨後，他接受了同樣劑量的丙戊酸鈉和20mg/d的奧氮平聯合治療，超過5周。在對這些藥物沒有作出反應後，J先生在他入院的第10周開始服用氯氮平。

在氯氮平開始的第6周，達到300mg/d的劑量，使用幾天後，J先生出現持續性心動過速（心率達130），高血壓（收縮壓高達168mmHg），低燒（37.8°C），和僵直，中性粒細胞（高達9.44*109/ L）和肌酸激酶（CK）升高（高達5870U/L）。這時，他沒有服用任何其他藥物。J先生在普通內科病房懷疑為NMS，暫停氯氮平，並採用靜脈輸液，在退燒和自主神經症狀改善後轉到精神科。

在隨後幾天，J先生的精神狀態迅速惡化，思維混亂，精神活動增加或減少（唱歌、擁抱工作人員、做雕像姿勢），嚴重失眠（3天不睡），幻視，定向力障礙，注意力不集中，尿失禁。體檢發現陰性、間歇性僵直，反射亢進，但無痙攣、植物神經功能紊亂、出汗或發熱。他需要1對1護理，才能攝入食物和水。這種緊張的精神狀態下無法對口服勞拉西泮（滴定至2mg，qid）或丙戊酸鈉（1.5g每日分劑量）作出響應。水合氯醛試用於失眠，效果不佳。此外，J先生接受短期苯託品（一種抗膽礆鹼能藥）以治療可能的膽鹼能反跳症狀，但收效甚微。由於懷疑NMS，暫停抗精神病藥物治療。CK水平持續波動，但在兩週內緩慢消退。在鎮靜下進行腰椎穿刺，腦脊液蛋白質和細胞計數正常，沒有證據表明自身免疫性腦炎。其他血清檢查（包括氨水平）排除丙戊酸鈉誘導的高氨血癥性腦病。腦核磁共振成像（MRI）沒有異常。

電休克療法（ECT）在氯氮平停藥的第13天開始。J先生的前兩次ECT治療是為了儘量減少認知副作用而進行的。隨後，他接受了8次雙時態ECT治療，脈寬為1ms，從第四次治療中觀察到精神狀態顯著改善。他的自理能力和功能得到改善，並且能夠在沒有1對1的護理下照顧自己。在此期間，由於抗驚厥作用，停用勞拉西泮和丙戊酸鈉。J先生在接受首個ECT治療4周後，被轉移到一個精神病康復機構，開始使用鋰和喹硫平以治療一些殘餘的精神病症狀。

3、討論

在文獻中，僅用ECT治療氯氮平戒斷綜合徵的病例報道很少。很明顯，氯氮平突然停止可導致反彈性精神病或躁狂症。然而，罕見的綜合徵也與氯氮平撤藥有關，如譫妄、緊張症、5-羥色胺綜合徵、NMS、和運動障礙（如肌張力障礙和運動障礙）。氯氮平戒斷狀態的多種表現可能繼發於其廣泛的藥理學特徵，在5-羥色胺能，膽鹼能，多巴胺能和組胺能受體的拮抗作用中導致這些系統中的反彈活動過度，同時由於氯氮平對γ-氨基丁酸（GABA）受體的活性，還伴隨著GABA能途徑的反彈失調。根據觀察到的症狀和體徵，氯氮平戒斷綜合徵的治療應針對特定的神經遞質系統，例如，苯託品和賽庚啶分別被認為是膽鹼能和5-羥色胺能反跳症狀的治療方法；使用具有高抗膽鹼能作用的抗精神病藥物，如氯丙嗪，可減少氯氮平突然停藥時造成的膽鹼能譫妄風險。

在本病例中，很明顯，J先生精神狀態的改變與氯氮平停藥有關。儘管如此，還是有一個診斷難題。J先生有譫妄（注意力不集中、定向力障礙、急性發作的視覺幻覺和波動過程）和緊張症（消極、不動、僵直、運動活動增加），這些症狀在DSM-5中有描述。但這些綜合徵並不一定互相排斥。鑑於多動譫妄和譫妄減退都與運動功能緊張有關，可合併為譫妄和緊張症，可用美金剛和ECT治療。由於懷疑這名患者出現NMS，且NMS經常表現出緊張症的特徵，並且之前被認為是惡性緊張症的一個亞型，使得診斷進一步複雜化。雖然之前有報道氯氮平撤藥會引起譫妄，其他原因引起的譫妄可以用ECT治療，但這是首個用ECT成功治療氯氮平撤藥引起的譫妄的病例報告。

圖片來源：網絡

參考文獻

Anish Modak and Arne Åhlin. The Treatment of Clozapine-Withdrawal Delirium with Electroconvulsive Therapy. Case Reports in Psychiatry. 2017, https://doi.org/10.1155/2017/1783545