李春堅：急性冠脈綜合徵（ACS）臨床診治相關指南更新
急性冠脈綜合徵（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA），臨床上需緊急處理。“2016年中國PCI指南”、“非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合徵（NSTE－ACS）診斷和治療指南（2016）”和“2017歐洲心臟病學會（ESC）STEMI指南”對ACS規範化診治做了更新推薦，本人有幸參與了2016年中國PCI指南的更新編定，現結合另兩部指南將ACS臨床診治的主要指南更新綜述如下。
一、STEMI指南更新
急性冠脈綜合徵（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA），臨床上需緊急處理。“2016年中國PCI指南”、“非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合徵（NSTE－ACS）診斷和治療指南（2016）”和“2017歐洲心臟病學會（ESC）STEMI指南”對ACS規範化診治做了更新推薦，本人有幸參與了2016年中國PCI指南的更新編定，現結合另兩部指南將ACS臨床診治的主要指南更新綜述如下。
一、STEMI指南更新
1. 時間概念
時間就是心肌、時間就是生命，STEMI搶救爭分奪秒，指南中對時間相關概念重新定義並規定了各診治階段的時間節點。“2016中國PCI指南”和“2017 ESC STEMI指南”均取消了“門－球”術語，引入了“首次醫療接觸”（FMC）術語，定義為由醫生、醫輔人員、護士或其他受過訓練的人員初步評估患者的時間點，FMC時應獲得並解釋心電圖（ECG）、提供初始干預（如電除顫）。定義了選擇再灌注策略的“0時”起點，即發生缺血癥狀的患者心電圖被確診為ST段抬高或等同變化的時點。“2017 ESC STEMI指南”中允許的最長時間間隔如下：
急性冠脈綜合徵（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA），臨床上需緊急處理。“2016年中國PCI指南”、“非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合徵（NSTE－ACS）診斷和治療指南（2016）”和“2017歐洲心臟病學會（ESC）STEMI指南”對ACS規範化診治做了更新推薦，本人有幸參與了2016年中國PCI指南的更新編定，現結合另兩部指南將ACS臨床診治的主要指南更新綜述如下。
一、STEMI指南更新
1. 時間概念
時間就是心肌、時間就是生命，STEMI搶救爭分奪秒，指南中對時間相關概念重新定義並規定了各診治階段的時間節點。“2016中國PCI指南”和“2017 ESC STEMI指南”均取消了“門－球”術語，引入了“首次醫療接觸”（FMC）術語，定義為由醫生、醫輔人員、護士或其他受過訓練的人員初步評估患者的時間點，FMC時應獲得並解釋心電圖（ECG）、提供初始干預（如電除顫）。定義了選擇再灌注策略的“0時”起點，即發生缺血癥狀的患者心電圖被確診為ST段抬高或等同變化的時點。“2017 ESC STEMI指南”中允許的最長時間間隔如下：
“2017 ESC STEMI指南”對於常規開通梗死相關動脈（IRA）的時間限定：0～12小時（I，A）；12～48（IIa，B）；＞48小時（III，B）。而對於伴有持續缺血癥狀、血流動力學不穩定或威脅生命的心律失常的患者，缺血癥狀發生超過12小時仍推薦直接PCI（I，C）。“2016中國PCI指南”中推薦 FMC 至 PCI 時間＜90 分鐘（I，A），建議溶栓后冠狀動脈造影（CAG）時間為3～24小時（IIa，A）。
2. 再灌注治療策略
急診PCI術時推薦經橈動脈途徑（I，A）；對梗死相關動脈（IRA）進行直接PCI治療（I，A）；直接PCI時置入支架優於球囊擴張（I，A）；新一代藥物支架（DES）優於裸支架（BMS）（I，A）。“2017 ESC STEMI指南”不推薦常規使用延遲支架植入（III, B）。國內外指南均不推薦常規血栓抽吸（III，A）；“2016中國PCI指南”僅推薦直接PCI時對經選擇的患者（如血栓負荷重、支架內血栓）採用手動或機械血栓抽吸（IIb，C）。
關於開通非IRA的推薦：對於血流動力學穩定的患者推薦在開通IRA時同期或住院期間擇期開通非IRA（IIa，A），對於合併心原性休克的患者建議同期完全血運重建（IIa，C）。
3. 主動脈球囊反博（IABP） 推薦
對 STEMI 合併心原性休克患者，不推薦常規應用IABP（III，B），但對藥物治療後血液動力學仍不能迅速穩定的心原性休克患者（IIa，B），或合併機械性併發症發生血流動力學不穩定時可置入IABP 支持（IIa，C）。
4. 抗血小板治療策略
STEMI急性期推薦阿司匹林聯合一種P2Y12受體拮抗劑的雙聯抗血小板治療（DAPT）（I，A），無禁忌症時首選替格瑞洛或普拉格雷（I，A），上述藥物不可獲得時可以選擇氯吡格雷，且氯吡格雷的負荷劑量推薦600mg（I，B）；對於沒有接受P2Y12受體拮抗劑的患者，可以考慮應用坎格瑞諾（Cangrelor)（IIb，A）；發生無複流或血栓併發症時考慮使用血小板IIb/IIIa受體拮抗劑（GPI）（IIa，C）。STEMI急性期後推薦常規DAPT 12個月（I，A）；“2016中國PCI指南”推薦對缺血高風險、出血低風險的患者，可考慮DAPT治療＞1年；“2017 ESC STEMI指南”推薦對於可耐受DAPT、無出血併發症的高缺血風險患者，在常規DAPT 1年後聯合阿司匹林和替格瑞洛60mg、2次/天，服用時間延長至3年（IIb，B）；對於低出血風險的近期STEMI患者在服用阿司匹林和氯吡格雷時，可考慮聯合低劑量利伐沙班2.5mg、2次/天（IIb，B）；不推薦替格瑞洛或普拉格雷及口服抗凝藥物的三聯抗栓治療 （III，C）。
5. 急診PCI時抗凝治療策略
國內外指南均推薦所有患者在直接PCI時除了抗血小板治療外，需進行抗凝治療（I，C）；PCI術中常規肝素抗凝的推薦級別為（I，C）；PCI術中可以考慮靜脈注射依諾肝素抗凝，對於此，“2016中國PCI指南”推薦級別為（IIa，B），“2017 ESC STEMI指南”推薦級別為（IIa, A）；PCI術中可以使用比伐蘆丁抗凝，“2016中國PCI指南”推薦級別為（I，A），“2017 ESC STEMI指南”推薦級別為（IIa，A）；對於有肝素引起血小板減少症的患者，推薦比伐蘆定抗凝（I，C）。“2017 ESC STEMI指南”不推薦直接PCI時使用磺達肝癸鈉抗凝（III，B）。
6. 吸氧和緩解症狀策略
國內外指南均降低了吸氧治療的推薦級別，對低氧血癥（SaO2＜90％或PaO2＜60mmHg）的患者，吸氧的推薦級別為（I，C），對於SaO2 ≥90％的患者，不推薦常規吸氧（III，B）。“2017 ESC STEMI指南”推薦滴定式靜脈注射鴉片類藥物止痛治療（IIa，C），對非常焦慮的患者，應當考慮輕度鎮靜（通常用苯二氮卓類）（IIa，C）。
7. 心電圖診斷相關推薦
“2017 ESC STEMI指南”推薦了用於提高完全性左束支傳導阻滯（LBBB）患者STEMI診斷精確性的標準：1）同時存在ST段抬高 ≥1mm和高聳QRS波；2）V1－3導聯ST段壓低≥1mm；3）ST段抬高≥5mm而QRS波負向；右室起搏出現LBBB時上述標準也適用，但缺乏特異性。完全性右束支傳導阻滯可能混淆STEMI診斷；有缺血癥狀考慮急診CAG時左、右束支阻滯的重要性等同。心電圖僅表現為V1－3導聯ST段壓低≥0.5mm，V7－9導聯ST段抬高≥0.5mm定義為孤立的後壁心肌梗死；至少8個導聯ST段壓低≥1mm，aVR導聯和/或V1導聯ST段抬高考慮為左主幹閉塞、等同左主幹閉塞或嚴重三支血管缺血。對可疑缺血癥狀提示心肌梗死但無ST段抬高的患者有以下表現時推薦行急診PCI治療（I，C）：1）血流動力學不穩定或心原性休克；2）反覆或進行性胸痛且藥物保守治療無效；3）危及生命的心律失常或心臟驟停；4）出現機械併發症；5）急性心力衰竭；6）反覆發生ST段或T波改變，尤其是間斷性ST段抬高。症狀完全緩解或ST段自發、或服用硝酸甘油後恢復正常（無ST段抬高為前提）推薦早期血管造影（24小時內）（I，C）。
8. 其他更新
對於STEMI患者，在使用了最大耐受劑量的他汀類藥物治療基礎上，如果低密度脂蛋白膽固醇（LDL＞1.8mmol/L，推薦聯合使用其它類型降酯藥物；對於年齡大於75歲的患者，使用TNK－tPA溶栓治療時，TNK－tPA的劑量減半；推薦應用複方製劑（如聯合阿司匹林、他汀、ACEI的複合片劑）以增加患者依從性。
指南還推薦加強住院期間和出院時的管理，強調質量指標監控，重視CCU建設（I，C）。“2017 ESC STEMI指南”推薦低危患者若已安排了合理的早期康復和隨訪計劃，可考慮早期出院（48～72小時內）（IIa，A）；新增了心肌梗死伴非阻塞性冠狀動脈（MINOCA）章節，有AMI症狀的患者應根據CAG立即做出MINOCA診斷，相關標準如下：1）AMI全球診斷標準；2）血管造影示可能的IRA區域無狹窄≥50％病變時可定義非阻塞性冠狀動脈； 3）無其他臨床疾病可解釋患者的急性症狀。診斷流程如下：
急性冠脈綜合徵（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA），臨床上需緊急處理。“2016年中國PCI指南”、“非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合徵（NSTE－ACS）診斷和治療指南（2016）”和“2017歐洲心臟病學會（ESC）STEMI指南”對ACS規範化診治做了更新推薦，本人有幸參與了2016年中國PCI指南的更新編定，現結合另兩部指南將ACS臨床診治的主要指南更新綜述如下。
一、STEMI指南更新
1. 時間概念
時間就是心肌、時間就是生命，STEMI搶救爭分奪秒，指南中對時間相關概念重新定義並規定了各診治階段的時間節點。“2016中國PCI指南”和“2017 ESC STEMI指南”均取消了“門－球”術語，引入了“首次醫療接觸”（FMC）術語，定義為由醫生、醫輔人員、護士或其他受過訓練的人員初步評估患者的時間點，FMC時應獲得並解釋心電圖（ECG）、提供初始干預（如電除顫）。定義了選擇再灌注策略的“0時”起點，即發生缺血癥狀的患者心電圖被確診為ST段抬高或等同變化的時點。“2017 ESC STEMI指南”中允許的最長時間間隔如下：
“2017 ESC STEMI指南”對於常規開通梗死相關動脈（IRA）的時間限定：0～12小時（I，A）；12～48（IIa，B）；＞48小時（III，B）。而對於伴有持續缺血癥狀、血流動力學不穩定或威脅生命的心律失常的患者，缺血癥狀發生超過12小時仍推薦直接PCI（I，C）。“2016中國PCI指南”中推薦 FMC 至 PCI 時間＜90 分鐘（I，A），建議溶栓后冠狀動脈造影（CAG）時間為3～24小時（IIa，A）。
2. 再灌注治療策略
急診PCI術時推薦經橈動脈途徑（I，A）；對梗死相關動脈（IRA）進行直接PCI治療（I，A）；直接PCI時置入支架優於球囊擴張（I，A）；新一代藥物支架（DES）優於裸支架（BMS）（I，A）。“2017 ESC STEMI指南”不推薦常規使用延遲支架植入（III, B）。國內外指南均不推薦常規血栓抽吸（III，A）；“2016中國PCI指南”僅推薦直接PCI時對經選擇的患者（如血栓負荷重、支架內血栓）採用手動或機械血栓抽吸（IIb，C）。
關於開通非IRA的推薦：對於血流動力學穩定的患者推薦在開通IRA時同期或住院期間擇期開通非IRA（IIa，A），對於合併心原性休克的患者建議同期完全血運重建（IIa，C）。
3. 主動脈球囊反博（IABP） 推薦
對 STEMI 合併心原性休克患者，不推薦常規應用IABP（III，B），但對藥物治療後血液動力學仍不能迅速穩定的心原性休克患者（IIa，B），或合併機械性併發症發生血流動力學不穩定時可置入IABP 支持（IIa，C）。
4. 抗血小板治療策略
STEMI急性期推薦阿司匹林聯合一種P2Y12受體拮抗劑的雙聯抗血小板治療（DAPT）（I，A），無禁忌症時首選替格瑞洛或普拉格雷（I，A），上述藥物不可獲得時可以選擇氯吡格雷，且氯吡格雷的負荷劑量推薦600mg（I，B）；對於沒有接受P2Y12受體拮抗劑的患者，可以考慮應用坎格瑞諾（Cangrelor)（IIb，A）；發生無複流或血栓併發症時考慮使用血小板IIb/IIIa受體拮抗劑（GPI）（IIa，C）。STEMI急性期後推薦常規DAPT 12個月（I，A）；“2016中國PCI指南”推薦對缺血高風險、出血低風險的患者，可考慮DAPT治療＞1年；“2017 ESC STEMI指南”推薦對於可耐受DAPT、無出血併發症的高缺血風險患者，在常規DAPT 1年後聯合阿司匹林和替格瑞洛60mg、2次/天，服用時間延長至3年（IIb，B）；對於低出血風險的近期STEMI患者在服用阿司匹林和氯吡格雷時，可考慮聯合低劑量利伐沙班2.5mg、2次/天（IIb，B）；不推薦替格瑞洛或普拉格雷及口服抗凝藥物的三聯抗栓治療 （III，C）。
5. 急診PCI時抗凝治療策略
國內外指南均推薦所有患者在直接PCI時除了抗血小板治療外，需進行抗凝治療（I，C）；PCI術中常規肝素抗凝的推薦級別為（I，C）；PCI術中可以考慮靜脈注射依諾肝素抗凝，對於此，“2016中國PCI指南”推薦級別為（IIa，B），“2017 ESC STEMI指南”推薦級別為（IIa, A）；PCI術中可以使用比伐蘆丁抗凝，“2016中國PCI指南”推薦級別為（I，A），“2017 ESC STEMI指南”推薦級別為（IIa，A）；對於有肝素引起血小板減少症的患者，推薦比伐蘆定抗凝（I，C）。“2017 ESC STEMI指南”不推薦直接PCI時使用磺達肝癸鈉抗凝（III，B）。
6. 吸氧和緩解症狀策略
國內外指南均降低了吸氧治療的推薦級別，對低氧血癥（SaO2＜90％或PaO2＜60mmHg）的患者，吸氧的推薦級別為（I，C），對於SaO2 ≥90％的患者，不推薦常規吸氧（III，B）。“2017 ESC STEMI指南”推薦滴定式靜脈注射鴉片類藥物止痛治療（IIa，C），對非常焦慮的患者，應當考慮輕度鎮靜（通常用苯二氮卓類）（IIa，C）。
7. 心電圖診斷相關推薦
“2017 ESC STEMI指南”推薦了用於提高完全性左束支傳導阻滯（LBBB）患者STEMI診斷精確性的標準：1）同時存在ST段抬高 ≥1mm和高聳QRS波；2）V1－3導聯ST段壓低≥1mm；3）ST段抬高≥5mm而QRS波負向；右室起搏出現LBBB時上述標準也適用，但缺乏特異性。完全性右束支傳導阻滯可能混淆STEMI診斷；有缺血癥狀考慮急診CAG時左、右束支阻滯的重要性等同。心電圖僅表現為V1－3導聯ST段壓低≥0.5mm，V7－9導聯ST段抬高≥0.5mm定義為孤立的後壁心肌梗死；至少8個導聯ST段壓低≥1mm，aVR導聯和/或V1導聯ST段抬高考慮為左主幹閉塞、等同左主幹閉塞或嚴重三支血管缺血。對可疑缺血癥狀提示心肌梗死但無ST段抬高的患者有以下表現時推薦行急診PCI治療（I，C）：1）血流動力學不穩定或心原性休克；2）反覆或進行性胸痛且藥物保守治療無效；3）危及生命的心律失常或心臟驟停；4）出現機械併發症；5）急性心力衰竭；6）反覆發生ST段或T波改變，尤其是間斷性ST段抬高。症狀完全緩解或ST段自發、或服用硝酸甘油後恢復正常（無ST段抬高為前提）推薦早期血管造影（24小時內）（I，C）。
8. 其他更新
對於STEMI患者，在使用了最大耐受劑量的他汀類藥物治療基礎上，如果低密度脂蛋白膽固醇（LDL＞1.8mmol/L，推薦聯合使用其它類型降酯藥物；對於年齡大於75歲的患者，使用TNK－tPA溶栓治療時，TNK－tPA的劑量減半；推薦應用複方製劑（如聯合阿司匹林、他汀、ACEI的複合片劑）以增加患者依從性。
指南還推薦加強住院期間和出院時的管理，強調質量指標監控，重視CCU建設（I，C）。“2017 ESC STEMI指南”推薦低危患者若已安排了合理的早期康復和隨訪計劃，可考慮早期出院（48～72小時內）（IIa，A）；新增了心肌梗死伴非阻塞性冠狀動脈（MINOCA）章節，有AMI症狀的患者應根據CAG立即做出MINOCA診斷，相關標準如下：1）AMI全球診斷標準；2）血管造影示可能的IRA區域無狹窄≥50％病變時可定義非阻塞性冠狀動脈； 3）無其他臨床疾病可解釋患者的急性症狀。診斷流程如下：
二、NSTE－ACS指南更新
急性冠脈綜合徵（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA），臨床上需緊急處理。“2016年中國PCI指南”、“非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合徵（NSTE－ACS）診斷和治療指南（2016）”和“2017歐洲心臟病學會（ESC）STEMI指南”對ACS規範化診治做了更新推薦，本人有幸參與了2016年中國PCI指南的更新編定，現結合另兩部指南將ACS臨床診治的主要指南更新綜述如下。
一、STEMI指南更新
1. 時間概念
時間就是心肌、時間就是生命，STEMI搶救爭分奪秒，指南中對時間相關概念重新定義並規定了各診治階段的時間節點。“2016中國PCI指南”和“2017 ESC STEMI指南”均取消了“門－球”術語，引入了“首次醫療接觸”（FMC）術語，定義為由醫生、醫輔人員、護士或其他受過訓練的人員初步評估患者的時間點，FMC時應獲得並解釋心電圖（ECG）、提供初始干預（如電除顫）。定義了選擇再灌注策略的“0時”起點，即發生缺血癥狀的患者心電圖被確診為ST段抬高或等同變化的時點。“2017 ESC STEMI指南”中允許的最長時間間隔如下：
“2017 ESC STEMI指南”對於常規開通梗死相關動脈（IRA）的時間限定：0～12小時（I，A）；12～48（IIa，B）；＞48小時（III，B）。而對於伴有持續缺血癥狀、血流動力學不穩定或威脅生命的心律失常的患者，缺血癥狀發生超過12小時仍推薦直接PCI（I，C）。“2016中國PCI指南”中推薦 FMC 至 PCI 時間＜90 分鐘（I，A），建議溶栓后冠狀動脈造影（CAG）時間為3～24小時（IIa，A）。
2. 再灌注治療策略
急診PCI術時推薦經橈動脈途徑（I，A）；對梗死相關動脈（IRA）進行直接PCI治療（I，A）；直接PCI時置入支架優於球囊擴張（I，A）；新一代藥物支架（DES）優於裸支架（BMS）（I，A）。“2017 ESC STEMI指南”不推薦常規使用延遲支架植入（III, B）。國內外指南均不推薦常規血栓抽吸（III，A）；“2016中國PCI指南”僅推薦直接PCI時對經選擇的患者（如血栓負荷重、支架內血栓）採用手動或機械血栓抽吸（IIb，C）。
關於開通非IRA的推薦：對於血流動力學穩定的患者推薦在開通IRA時同期或住院期間擇期開通非IRA（IIa，A），對於合併心原性休克的患者建議同期完全血運重建（IIa，C）。
3. 主動脈球囊反博（IABP） 推薦
對 STEMI 合併心原性休克患者，不推薦常規應用IABP（III，B），但對藥物治療後血液動力學仍不能迅速穩定的心原性休克患者（IIa，B），或合併機械性併發症發生血流動力學不穩定時可置入IABP 支持（IIa，C）。
4. 抗血小板治療策略
STEMI急性期推薦阿司匹林聯合一種P2Y12受體拮抗劑的雙聯抗血小板治療（DAPT）（I，A），無禁忌症時首選替格瑞洛或普拉格雷（I，A），上述藥物不可獲得時可以選擇氯吡格雷，且氯吡格雷的負荷劑量推薦600mg（I，B）；對於沒有接受P2Y12受體拮抗劑的患者，可以考慮應用坎格瑞諾（Cangrelor)（IIb，A）；發生無複流或血栓併發症時考慮使用血小板IIb/IIIa受體拮抗劑（GPI）（IIa，C）。STEMI急性期後推薦常規DAPT 12個月（I，A）；“2016中國PCI指南”推薦對缺血高風險、出血低風險的患者，可考慮DAPT治療＞1年；“2017 ESC STEMI指南”推薦對於可耐受DAPT、無出血併發症的高缺血風險患者，在常規DAPT 1年後聯合阿司匹林和替格瑞洛60mg、2次/天，服用時間延長至3年（IIb，B）；對於低出血風險的近期STEMI患者在服用阿司匹林和氯吡格雷時，可考慮聯合低劑量利伐沙班2.5mg、2次/天（IIb，B）；不推薦替格瑞洛或普拉格雷及口服抗凝藥物的三聯抗栓治療 （III，C）。
5. 急診PCI時抗凝治療策略
國內外指南均推薦所有患者在直接PCI時除了抗血小板治療外，需進行抗凝治療（I，C）；PCI術中常規肝素抗凝的推薦級別為（I，C）；PCI術中可以考慮靜脈注射依諾肝素抗凝，對於此，“2016中國PCI指南”推薦級別為（IIa，B），“2017 ESC STEMI指南”推薦級別為（IIa, A）；PCI術中可以使用比伐蘆丁抗凝，“2016中國PCI指南”推薦級別為（I，A），“2017 ESC STEMI指南”推薦級別為（IIa，A）；對於有肝素引起血小板減少症的患者，推薦比伐蘆定抗凝（I，C）。“2017 ESC STEMI指南”不推薦直接PCI時使用磺達肝癸鈉抗凝（III，B）。
6. 吸氧和緩解症狀策略
國內外指南均降低了吸氧治療的推薦級別，對低氧血癥（SaO2＜90％或PaO2＜60mmHg）的患者，吸氧的推薦級別為（I，C），對於SaO2 ≥90％的患者，不推薦常規吸氧（III，B）。“2017 ESC STEMI指南”推薦滴定式靜脈注射鴉片類藥物止痛治療（IIa，C），對非常焦慮的患者，應當考慮輕度鎮靜（通常用苯二氮卓類）（IIa，C）。
7. 心電圖診斷相關推薦
“2017 ESC STEMI指南”推薦了用於提高完全性左束支傳導阻滯（LBBB）患者STEMI診斷精確性的標準：1）同時存在ST段抬高 ≥1mm和高聳QRS波；2）V1－3導聯ST段壓低≥1mm；3）ST段抬高≥5mm而QRS波負向；右室起搏出現LBBB時上述標準也適用，但缺乏特異性。完全性右束支傳導阻滯可能混淆STEMI診斷；有缺血癥狀考慮急診CAG時左、右束支阻滯的重要性等同。心電圖僅表現為V1－3導聯ST段壓低≥0.5mm，V7－9導聯ST段抬高≥0.5mm定義為孤立的後壁心肌梗死；至少8個導聯ST段壓低≥1mm，aVR導聯和/或V1導聯ST段抬高考慮為左主幹閉塞、等同左主幹閉塞或嚴重三支血管缺血。對可疑缺血癥狀提示心肌梗死但無ST段抬高的患者有以下表現時推薦行急診PCI治療（I，C）：1）血流動力學不穩定或心原性休克；2）反覆或進行性胸痛且藥物保守治療無效；3）危及生命的心律失常或心臟驟停；4）出現機械併發症；5）急性心力衰竭；6）反覆發生ST段或T波改變，尤其是間斷性ST段抬高。症狀完全緩解或ST段自發、或服用硝酸甘油後恢復正常（無ST段抬高為前提）推薦早期血管造影（24小時內）（I，C）。
8. 其他更新
對於STEMI患者，在使用了最大耐受劑量的他汀類藥物治療基礎上，如果低密度脂蛋白膽固醇（LDL＞1.8mmol/L，推薦聯合使用其它類型降酯藥物；對於年齡大於75歲的患者，使用TNK－tPA溶栓治療時，TNK－tPA的劑量減半；推薦應用複方製劑（如聯合阿司匹林、他汀、ACEI的複合片劑）以增加患者依從性。
指南還推薦加強住院期間和出院時的管理，強調質量指標監控，重視CCU建設（I，C）。“2017 ESC STEMI指南”推薦低危患者若已安排了合理的早期康復和隨訪計劃，可考慮早期出院（48～72小時內）（IIa，A）；新增了心肌梗死伴非阻塞性冠狀動脈（MINOCA）章節，有AMI症狀的患者應根據CAG立即做出MINOCA診斷，相關標準如下：1）AMI全球診斷標準；2）血管造影示可能的IRA區域無狹窄≥50％病變時可定義非阻塞性冠狀動脈； 3）無其他臨床疾病可解釋患者的急性症狀。診斷流程如下：
二、NSTE－ACS指南更新
“2016中國PCI指南”和“NSTE－ACS診斷和治療指南（2016）”均推薦早期診斷和根據危險分層的早期侵入性策略。
1. 早期診斷
“2016中國PCI指南”建議在無心電圖 ST 段抬高的情況下，推薦高敏肌鈣蛋白（hs－cTn ）檢測作為早期診斷工具，並在 60分鐘內獲取檢測結果（I，A），根據即刻和1 h hs－cTn 水平快速診斷或排除 NSTEMI。“2016中國NSTE－ACS指南”推薦首次醫療接觸後10 分鐘內應進行12導聯心電圖檢查，如果患者症狀復發或診斷不明確，應複查心電圖 （I，B），必要時進行18導聯心電圖檢查（I，C）。在有條件檢測hs－cTn時，建議在0和3 h實施快速診斷和排除的hs－cTn檢測流程以指導治療策略的選擇（I，B）。
2. 風險評估及再灌注策略
推薦全球急性冠狀動脈事件註冊（GRACE）預後評分進行缺血危險分層；推薦早期風險評估，根據風險程度選擇緊急（2h以內）、早期（24h以內）和延遲（72h以內）3種血運重建策略（包括PCI和CABG）。
急性冠脈綜合徵（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA），臨床上需緊急處理。“2016年中國PCI指南”、“非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合徵（NSTE－ACS）診斷和治療指南（2016）”和“2017歐洲心臟病學會（ESC）STEMI指南”對ACS規範化診治做了更新推薦，本人有幸參與了2016年中國PCI指南的更新編定，現結合另兩部指南將ACS臨床診治的主要指南更新綜述如下。
一、STEMI指南更新
1. 時間概念
時間就是心肌、時間就是生命，STEMI搶救爭分奪秒，指南中對時間相關概念重新定義並規定了各診治階段的時間節點。“2016中國PCI指南”和“2017 ESC STEMI指南”均取消了“門－球”術語，引入了“首次醫療接觸”（FMC）術語，定義為由醫生、醫輔人員、護士或其他受過訓練的人員初步評估患者的時間點，FMC時應獲得並解釋心電圖（ECG）、提供初始干預（如電除顫）。定義了選擇再灌注策略的“0時”起點，即發生缺血癥狀的患者心電圖被確診為ST段抬高或等同變化的時點。“2017 ESC STEMI指南”中允許的最長時間間隔如下：
“2017 ESC STEMI指南”對於常規開通梗死相關動脈（IRA）的時間限定：0～12小時（I，A）；12～48（IIa，B）；＞48小時（III，B）。而對於伴有持續缺血癥狀、血流動力學不穩定或威脅生命的心律失常的患者，缺血癥狀發生超過12小時仍推薦直接PCI（I，C）。“2016中國PCI指南”中推薦 FMC 至 PCI 時間＜90 分鐘（I，A），建議溶栓后冠狀動脈造影（CAG）時間為3～24小時（IIa，A）。
2. 再灌注治療策略
急診PCI術時推薦經橈動脈途徑（I，A）；對梗死相關動脈（IRA）進行直接PCI治療（I，A）；直接PCI時置入支架優於球囊擴張（I，A）；新一代藥物支架（DES）優於裸支架（BMS）（I，A）。“2017 ESC STEMI指南”不推薦常規使用延遲支架植入（III, B）。國內外指南均不推薦常規血栓抽吸（III，A）；“2016中國PCI指南”僅推薦直接PCI時對經選擇的患者（如血栓負荷重、支架內血栓）採用手動或機械血栓抽吸（IIb，C）。
關於開通非IRA的推薦：對於血流動力學穩定的患者推薦在開通IRA時同期或住院期間擇期開通非IRA（IIa，A），對於合併心原性休克的患者建議同期完全血運重建（IIa，C）。
3. 主動脈球囊反博（IABP） 推薦
對 STEMI 合併心原性休克患者，不推薦常規應用IABP（III，B），但對藥物治療後血液動力學仍不能迅速穩定的心原性休克患者（IIa，B），或合併機械性併發症發生血流動力學不穩定時可置入IABP 支持（IIa，C）。
4. 抗血小板治療策略
STEMI急性期推薦阿司匹林聯合一種P2Y12受體拮抗劑的雙聯抗血小板治療（DAPT）（I，A），無禁忌症時首選替格瑞洛或普拉格雷（I，A），上述藥物不可獲得時可以選擇氯吡格雷，且氯吡格雷的負荷劑量推薦600mg（I，B）；對於沒有接受P2Y12受體拮抗劑的患者，可以考慮應用坎格瑞諾（Cangrelor)（IIb，A）；發生無複流或血栓併發症時考慮使用血小板IIb/IIIa受體拮抗劑（GPI）（IIa，C）。STEMI急性期後推薦常規DAPT 12個月（I，A）；“2016中國PCI指南”推薦對缺血高風險、出血低風險的患者，可考慮DAPT治療＞1年；“2017 ESC STEMI指南”推薦對於可耐受DAPT、無出血併發症的高缺血風險患者，在常規DAPT 1年後聯合阿司匹林和替格瑞洛60mg、2次/天，服用時間延長至3年（IIb，B）；對於低出血風險的近期STEMI患者在服用阿司匹林和氯吡格雷時，可考慮聯合低劑量利伐沙班2.5mg、2次/天（IIb，B）；不推薦替格瑞洛或普拉格雷及口服抗凝藥物的三聯抗栓治療 （III，C）。
5. 急診PCI時抗凝治療策略
國內外指南均推薦所有患者在直接PCI時除了抗血小板治療外，需進行抗凝治療（I，C）；PCI術中常規肝素抗凝的推薦級別為（I，C）；PCI術中可以考慮靜脈注射依諾肝素抗凝，對於此，“2016中國PCI指南”推薦級別為（IIa，B），“2017 ESC STEMI指南”推薦級別為（IIa, A）；PCI術中可以使用比伐蘆丁抗凝，“2016中國PCI指南”推薦級別為（I，A），“2017 ESC STEMI指南”推薦級別為（IIa，A）；對於有肝素引起血小板減少症的患者，推薦比伐蘆定抗凝（I，C）。“2017 ESC STEMI指南”不推薦直接PCI時使用磺達肝癸鈉抗凝（III，B）。
6. 吸氧和緩解症狀策略
國內外指南均降低了吸氧治療的推薦級別，對低氧血癥（SaO2＜90％或PaO2＜60mmHg）的患者，吸氧的推薦級別為（I，C），對於SaO2 ≥90％的患者，不推薦常規吸氧（III，B）。“2017 ESC STEMI指南”推薦滴定式靜脈注射鴉片類藥物止痛治療（IIa，C），對非常焦慮的患者，應當考慮輕度鎮靜（通常用苯二氮卓類）（IIa，C）。
7. 心電圖診斷相關推薦
“2017 ESC STEMI指南”推薦了用於提高完全性左束支傳導阻滯（LBBB）患者STEMI診斷精確性的標準：1）同時存在ST段抬高 ≥1mm和高聳QRS波；2）V1－3導聯ST段壓低≥1mm；3）ST段抬高≥5mm而QRS波負向；右室起搏出現LBBB時上述標準也適用，但缺乏特異性。完全性右束支傳導阻滯可能混淆STEMI診斷；有缺血癥狀考慮急診CAG時左、右束支阻滯的重要性等同。心電圖僅表現為V1－3導聯ST段壓低≥0.5mm，V7－9導聯ST段抬高≥0.5mm定義為孤立的後壁心肌梗死；至少8個導聯ST段壓低≥1mm，aVR導聯和/或V1導聯ST段抬高考慮為左主幹閉塞、等同左主幹閉塞或嚴重三支血管缺血。對可疑缺血癥狀提示心肌梗死但無ST段抬高的患者有以下表現時推薦行急診PCI治療（I，C）：1）血流動力學不穩定或心原性休克；2）反覆或進行性胸痛且藥物保守治療無效；3）危及生命的心律失常或心臟驟停；4）出現機械併發症；5）急性心力衰竭；6）反覆發生ST段或T波改變，尤其是間斷性ST段抬高。症狀完全緩解或ST段自發、或服用硝酸甘油後恢復正常（無ST段抬高為前提）推薦早期血管造影（24小時內）（I，C）。
8. 其他更新
對於STEMI患者，在使用了最大耐受劑量的他汀類藥物治療基礎上，如果低密度脂蛋白膽固醇（LDL＞1.8mmol/L，推薦聯合使用其它類型降酯藥物；對於年齡大於75歲的患者，使用TNK－tPA溶栓治療時，TNK－tPA的劑量減半；推薦應用複方製劑（如聯合阿司匹林、他汀、ACEI的複合片劑）以增加患者依從性。
指南還推薦加強住院期間和出院時的管理，強調質量指標監控，重視CCU建設（I，C）。“2017 ESC STEMI指南”推薦低危患者若已安排了合理的早期康復和隨訪計劃，可考慮早期出院（48～72小時內）（IIa，A）；新增了心肌梗死伴非阻塞性冠狀動脈（MINOCA）章節，有AMI症狀的患者應根據CAG立即做出MINOCA診斷，相關標準如下：1）AMI全球診斷標準；2）血管造影示可能的IRA區域無狹窄≥50％病變時可定義非阻塞性冠狀動脈； 3）無其他臨床疾病可解釋患者的急性症狀。診斷流程如下：
二、NSTE－ACS指南更新
“2016中國PCI指南”和“NSTE－ACS診斷和治療指南（2016）”均推薦早期診斷和根據危險分層的早期侵入性策略。
1. 早期診斷
“2016中國PCI指南”建議在無心電圖 ST 段抬高的情況下，推薦高敏肌鈣蛋白（hs－cTn ）檢測作為早期診斷工具，並在 60分鐘內獲取檢測結果（I，A），根據即刻和1 h hs－cTn 水平快速診斷或排除 NSTEMI。“2016中國NSTE－ACS指南”推薦首次醫療接觸後10 分鐘內應進行12導聯心電圖檢查，如果患者症狀復發或診斷不明確，應複查心電圖 （I，B），必要時進行18導聯心電圖檢查（I，C）。在有條件檢測hs－cTn時，建議在0和3 h實施快速診斷和排除的hs－cTn檢測流程以指導治療策略的選擇（I，B）。
2. 風險評估及再灌注策略
推薦全球急性冠狀動脈事件註冊（GRACE）預後評分進行缺血危險分層；推薦早期風險評估，根據風險程度選擇緊急（2h以內）、早期（24h以內）和延遲（72h以內）3種血運重建策略（包括PCI和CABG）。
3. 藥物治療
1）一般藥物治療：緩解心肌缺血藥物推薦使用硝酸酯類（I，C）、β受體阻滯劑早期（24小時內）（I，B），長效鈣拮抗劑作為β受體阻滯劑的備選或聯合使用（I，B）；可疑或證實血管痙攣性心絞痛的患者，推薦長效鈣拮抗劑和硝酸酯聯合應用，避免使用β受體阻滯劑（IIa，B）；推薦尼可地爾用於對硝酸酯類不能耐受的患者（I，C）。無禁忌症時早期開始並長期應用ACEI/ARB治療，特別是對於合併心衰、糖尿病和腎功能不全的患者（I，A）。調脂治療推薦：應儘早啟動強化他汀治療，並長期維持（I，A），但不建議PCI術前使用負荷高劑量他汀；對已接受中等劑量他汀治療但LDL－C仍≥1.8 mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯合依折麥布進一步降低LDL－C（IIa，B）；
2）抗血小板治療：推薦聯合阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑的DAPT治療至少12個月（I，A），包括替格瑞洛（180 mg負荷劑量，90 mg、2次/天維持）或氯吡格雷（負荷劑量300～600 mg，75 mg／天維持)（I，B）。不推薦常規血小板功能檢測和基因檢測指導抗血小板藥物治療。DES置人後接受DAPT且伴有出血高風險（如接受OAC治療）、嚴重出血併發症高風險（如重大顱內手術）或伴有明顯出血的患者，P2Y12受體抑制劑治療6個月後停用是合理的（IIb，C）。在高危（cTn升高、合併糖尿病等）或血栓併發症患者PCI過程中考慮使用GPI （IIa，C），但不建議早期常規使用GPI（III，A）。
3）抗凝治療：急性期推薦PCI時常規肝素抗凝治療（I，B），可以考慮依諾肝素抗凝（IIa，B）；但不建議普通肝素和依諾肝素交叉使用（III，B）；PCI術前使用磺達肝癸鈉（2.5mg/天皮下注射）抗凝治療的藥效和安全性最好（I，B），但正在接受磺達肝癸鈉治療的患者PCI時需使用肝素抗凝治療。PCI時比伐蘆定（靜脈推注0.75mg/kg，然後以1.75 mg/kg/h術後維持3～4 h）可作為普通肝素聯合GPI的替代治療（I，A）。建議PCI術後停用肝素或低分子肝素抗凝治療，除非有其他治療指徵（IIa，C）。急性期後對於無卒中/短暫性腦缺血發作、高缺血風險、低出血風險的NSTEMI患者，可停用腸外抗凝藥，接受阿司匹林、氯吡格雷和低劑量利伐沙班（2.5mg、2次/天）治療，持續約1年（IIb，B）。對有口服抗凝藥物（OAC）適應症的患者，根據CHA2DS2－VASc評分≥2分選擇聯合阿司匹林、氯吡格雷、OAC三聯抗栓治療（I，C），根據缺血和出血風險選擇三聯抗栓治療持續時間，不推薦三聯抗栓治療中聯合替格瑞洛（III，C）。
4. PCI 治療
建議CAG和PCI選擇橈動脈路徑（I，A）；推薦NSTE－ACS患者應用新一代DES（I，A），需服用OAC的患者首選新一代DES （IIa，B）。
相關指南還強調了早期持續心電監測的重要性，推薦治療和預防並重，堅持長期管理，強調生活方式的改善、長期藥物治療和心臟康復等。
作者：李春堅 應良紅