同是關節炎，治療不一樣

目前臨床治療關節炎仍然存在許多誤區。例如仍有不少醫生錯誤地將關節炎分為所謂的“風溼性關節炎”和“類風溼性關節炎”兩大類。

在基層醫院和沒有風溼科的大醫院，治療關節炎“最經典”的方法就是靜滴“青黴素加地塞米松”(這種治療對關節炎有害無益)，是地塞米松緩解了關節炎症狀，但醫生和患者卻誤以為是青黴素治療有效。

一些醫生熱衷於給關節炎患者每月注射一支超長效激素，以緩解關節炎症狀，這是非常有害的。

關節炎包含了許多疾病，不同疾病所致的關節炎，在治療上不盡相同。

筆者在臨床實踐中，從方便治療用藥的角度，將關節炎大體分為四大類:以紅斑狼瘡為代表的非侵蝕性關節炎；以類風溼關節炎為代表的侵蝕性關節炎；以骨關節炎為代表的退行性關節炎；以痛風為代表的代謝性關節炎。

第一類以紅斑狼瘡為代表的非侵蝕性關節炎，在治療上主要是針對系統病用藥，一般不需要專門針對關節炎進行治療。後一類以痛風為代表的代謝性關節炎，主要是在急性期對症治療，緩解期糾正代謝異常。例如痛風患者，要維持其血尿酸水平在正常值範圍的中等水平，以防止復發。

因此，本期微信重點討論第二和第三類，以類風溼關節炎為代表的侵蝕性關節炎和以骨關節炎為代表的退行性關節炎。

以類風溼關節炎為代表的侵蝕性關節炎

這一類關節炎包括：類風溼關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎、腸炎性關節病、反應性關節炎、未分化脊柱關節病等。

這類關節炎的共同特徵是：夜間疼痛加重、有明顯的晨僵現象，休息不能改善症狀而活動後反而症狀減輕，血沉加快和C反應蛋白水平升高。

這類關節炎屬於慢性、進行性、致殘性病變。在治療上，除使用抗炎鎮痛藥外，還需早期加用緩解病情的抗風溼藥(DMARD)。

抗炎鎮痛治療

目的主要在於控制關節炎症狀，減輕患者痛苦。這類藥物主要包括糖皮質激素和非類固醇類抗炎藥(NSAID)兩大類，不主張聯用(即兩藥同時口服)，這樣會增加不良反應，而療效卻並無相加。如果配合使用兩藥，即早8點左右口服潑尼鬆5-10 mg，晚間口服一劑長效NSAID，如萘丁美酮(瑞力芬)、吡羅昔康、塞來昔布、雙氯芬酸鈉緩釋劑等，可達到最大的抗炎鎮痛療效，並且最大限度地減少不良反應。

激素具有很強的抗炎作用，可以說目前尚沒有哪種NSAID抗炎藥的作用能夠達到激素的強度，但激素治療類風溼關節炎需強調合理使用，主要體現在強調使用中效激素(潑尼鬆、潑尼鬆龍或甲潑尼龍)，不宜使用長效激素(地塞米松或倍他米鬆)，更不宜每月注射1次改變劑型的超長效激素(曲安奈德等)。

因為中效激素對自身激素分泌影響較小，順應人體激素生理曲線的高峰，早上8點口服小劑量(潑尼鬆≤10 mg)不良反應小；長效激素地塞米松，即使是小劑量也可抑制自身激素分泌長達48小時，即使隔日1次口服也是有害的；超長效激素是地塞米松或倍他米鬆經特殊工藝技術處理，使之進入體內緩慢釋放，注射1次可以維持1個月的療效，使該月內外源性激素持續在一個恆定的水平，生理曲線成了生理直線，如果每月1次，連續幾個月，對“下丘腦-垂體-腎上腺軸”的損傷將非常嚴重。

由於這一類關節炎以晨僵和夜間疼痛更為突出，一些醫生會囑咐患者:“如果晚上疼痛，就在睡前吃激素!”這種醫囑也是錯誤的。激素生理曲線低谷是凌晨0-2點，如果外源性激素“填平了”生理低谷，就不會產生早上的生理高峰。所以晚間口服激素也會對“下丘腦-垂體-腎上腺軸”造成嚴重損傷。因此，解決風溼病患者夜間疼痛必須用較長效的NSAID(如瑞力芬)而非激素。

NSAID種類繁多，但作用機制相似。臨床上主要從抗炎鎮痛作用強、不良反應少、長效和價格低廉4方面考慮選擇恰當的藥物。由於這一類關節炎以晨僵和夜間疼痛更為突出，所以需注意選用一劑長效NSAID晚間口服，才能控制次日的晨僵症狀。

誘導疾病緩解的治療

這類關節炎是自身免疫介導的風溼性疾病，因此在治療上不但要抗炎鎮痛，更需要控制病情進展，防止骨質侵蝕的發生和發展。2002年美國風溼病學會更新的類風溼關節炎治療指南提出，藥物治療的最終目標是誘導疾病完全緩解。

完全緩解的定義是：①關節炎症性疼痛消失；②晨僵消失；③疲勞症狀消失；④關節檢查滑膜炎消失；⑤連續的放射學檢查無放射學損害的進展；⑥血沉未見加快，C反應蛋白水平不高。按目前的治療方法，雖然僅有部分患者能達到完全緩解，但這已是一個令人鼓舞的目標，讓人看到了類風溼關節炎治療的曙光。

抗風溼治療誘導緩解的思路源於血液科淋巴瘤的治療方法。10年前我們在《中華內科雜誌》發表的論文中提出，紅斑狼瘡的治療需要誘導緩解。進入本世紀以來，國際上治療紅斑狼瘡的文獻已逐漸提出誘導緩解的治療觀點。

當然，淋巴瘤、紅斑狼瘡、類風溼關節炎的誘導緩解治療是不一樣的。淋巴瘤是在幾次強化治療後達到緩解；紅斑狼瘡的誘導緩解不可急於求成，需要半年至1年的時間；類風溼關節炎誘導緩解所需要的時間更長；血清陰性脊柱關節病的治療尚未見用誘導緩解一詞。

類風溼關節炎的治療強調早期聯用DMARD，但需要注意的是，必須以甲氨蝶呤(MTX)作為基礎用藥，除非有特殊的禁忌證。

到目前為止，在治療類風溼關節炎的DMARD中，沒有一種藥物在療效和不良反應的綜合效益方面可以優於MTX，包括近年上市的昂貴生物製劑，也要求與MTX聯用才能達到更佳的療效。而MTX價格低廉，每月僅需5元人民幣。

治療這類關節炎，聯用DMARD的方案包括：MTX+羥氯喹、MTX+來氟米特、MTX+沙利度胺、MTX+柳氮磺胺吡啶、MTX+雷公藤製劑、MTX+環孢素A、MTX+多西環素。

• “MTX+羥氯喹”是歐洲和北美長期以來治療類風溼關節炎最常用的經典方案，但不用於治療血清陰性脊柱關節病。使用羥氯喹者需要定期作眼科檢查。

• “MTX+來氟米特”是近幾年常用於類風溼關節炎和血清陰性脊柱關節病的一種治療組合，療效比較肯定。治療期間需要注意檢測肝功能。少數患者有食慾下降、消瘦、皮膚瘙癢等不良反應，但多不嚴重，停藥後可恢復。

• “MTX+沙利度胺”是近幾年來治療血清陰性脊柱關節病和類風溼關節炎的一個組合，療效也比較肯定。治療期間必須嚴格避孕，以免導致畸胎。此外，沙利度胺的不良反應較多，如嗜睡、頭暈、便祕等。

• “MTX+柳氮磺胺吡啶”是上世紀90年代國際上很流行的治療方案，被認為對類風溼關節炎和血清陰性脊柱關節病有效，但近年有學者提出，兩藥聯用效果並不優於單獨使用MTX，且不良反應可相加。

• “MTX+雷公藤製劑”在我們的經驗中療效優於“MTX+羥氯喹”和“MTX+柳氮磺胺吡啶”，但雷公藤的性腺抑制非常顯著，可使女性提前進入更年期並導致男性不育，部分男性用藥期間可出現陽痿。因此，這個組合是更年期以後老年患者較理想的選擇。

• “MTX+環孢素A”是一個比較強的治療方案，主要用於上述方案治療無效的頑固性進展型類風溼關節炎或類風溼血管炎。治療中需要注意肝腎毒性、高血壓、高血鉀和高尿酸血癥等，而且價格比較昂貴，國產環孢素A每月大約要2000元人民幣。十幾年前我們曾經單獨試用環孢素A治療類風溼關節炎，雖然有部分患者近期療效甚佳，但停藥後幾乎全部出現病情反跳，就單藥而言，環孢素A療效不及MTX，而不良反應卻更多見和更嚴重，且價格比MTX高出上百倍，所以單用環孢素A治療類風溼關節炎並不可取。

• “MTX+多西環素”對反應性關節炎和未分化脊柱關節病有效，對類風溼關節炎和其他血清陰性脊柱關節病的急性關節炎期也有一定的療效。該組合更適用於合併有慢性前列腺炎或子宮頸炎的關節炎患者。少數患者對多西環素有強烈的胃腸道不良反應，需避免使用。多西環素每日0.5元多人民幣，而米諾環素每日6元多人民幣，二者的療效和不良反應基本一樣，因此我們主張選用多西環素。

以骨關節炎為代表的退行性關節炎

骨關節炎一般發生在負重關節，最常受累的是膝關節。其特徵是關節活動時疼痛，初期僅在上下樓梯時出現疼痛，嚴重者在平路上行走也會疼痛，而休息後好轉，無明顯夜間疼痛，一般無晨僵現象。只有當骨關節炎發生繼發性滑膜炎時可以出現短暫的晨僵，一般不超過30分鐘。

一些特殊類型的骨關節炎，如手指骨關節炎也可出現短暫的晨僵。這類關節炎需要減少負重活動，藥物治療主要是鎮痛和保護軟骨。

鎮痛治療

可選用NSAID或對乙酰氨基酚，一般不主張使用激素。NSAID的服藥時間與類風溼關節炎不同，類風溼關節炎主張晚間給藥，而骨關節炎主張白天給藥，因為骨關節炎患者很少出現夜間疼痛。由於骨關節炎多發生在老年人，所以更需要注意選用對胃腸道刺激性小、心血管和腎臟安全性較高的NSAID。在眾多的NSAID中，瑞力芬的綜合安全性較佳，更適合老年患者。

保護軟骨的治療

包括關節腔內注射透明質酸鈉，一般每隔1-2周注射1次，根據不同分子量和品牌，大多3-5次為一個療程。在完成一個療程後，療效多可維持半年至1年。

如果骨關節炎出現繼發性滑膜炎，關節腔內有較多滑液，此時注射透明質酸鈉將難以獲得預期效果。有必要先在關節腔內注射激素，待關節腔內積液明顯減少或消失後，再注射透明質酸鈉，方可有效。硫酸氨基葡萄糖具有促進軟骨代謝，保護軟骨的作用，但起效較慢，一般需要連續用藥6周以後患者才能感覺到療效。

本文系《中國社區醫師》雜誌原創文章 ，未經授權，不得轉載。

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