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我們都認為女性的尿道比較短、寬，是不易發生排尿困難的症狀，但卻經常發現身邊的女性會有此類的不適經歷。張女士一直有排尿困難的情況，到廁所努力幾分鐘才能排出小便，並且尿線細，排尿的時間長，剛排完尿卻總會出現尿液浸溼內褲，這聽起來，像男性的前列腺增生症狀，我們把這種情況解釋為女性膀胱出口梗阻，就病因來說，它比男性前列腺增生要複雜的多，這是一個女性泌尿外科繞不開的話題，但又必須在臨床上弄清楚。
女性尿道的“鋼筋”、“水泥”與控制系統
醫學生理學表明：人體的排尿行為受神經系統控制，正常情況，女性用較低的膀胱壓力，就可以讓充盈的膀胱排空尿液，這是女性可以通過神經系統精細調節膀胱-尿道及周圍一整套肌群來完成排尿運動。女性膀胱壁的逼尿肌按纖維方向分為：外縱、中環、內縱三層，外層縱行肌纖維延續至整個尿道；中層環形肌纖維在尿道內口處增厚結束；內層縱行肌纖維下行延續至尿道的遠端；這三層肌肉在膀胱頸處增厚，我們稱之為“尿道內括約肌”。尿道自有的橫紋肌、平滑肌，我們稱之為“尿道外括約肌”。這二部分肌群構成了尿道的“鋼筋”框架，尿道的固有膜層、粘膜下層和粘膜層像“水泥”填充在它們間隙及尿道內壁，為肌群提供血液營養。
控尿神經由大腦高級中樞及脊髓初級排尿中樞組成。大腦內高級排尿中樞，控制著逼尿肌和盆底陰部神經活動，它既可以對逼尿肌和尿道外括約肌產生意識性控制，又可以對它們進行非意識性控制（即：保持儲尿期逼尿肌無收縮和保持尿道外括約肌持續性收縮）。脊髓初級控尿中樞，分骶椎上下二個部位，骶髓內的初級中樞對逼尿肌的收縮、尿道外括約肌起直接的控制作用；胸10-腰2脊髓內存在膀胱尿道交感神經的初級控制中樞。因此，脊髓不同部位的損傷，會出現不同症狀的排尿困難。
所有這些結構，都與女性的控尿機制有關，並且各行其責：神經系統控制著“框架”肌層的收縮與舒張，影響膀胱出口的開放與關閉。尿道外括約肌保持持續的張力，是控尿的關鍵因素，其鬆弛基本上受大腦意識控制，為隨意運動；內括約肌的主要功能是在排尿時開放，保證有效的排尿；我們還不能忽視了盆底肌群，它們間接參與了女性控尿作用，盆底肌肉的收縮可以增加尿道的張力，肛門收縮時，提肛肌的收縮可以使尿道外括約肌受到牽拉，有助於控尿，盆底肌鬆弛患者做提肛運動對改善尿失禁有益。
細說病因
基礎的理論掌握了，我們就不難分析判斷女性排尿困難的病因，膀胱出口梗阻就是指發生於膀胱頸部及其周圍病變導致膀胱尿液排出障礙的一種病理狀態。既有神經系統的因素，也可以因肌群病變引起，因此又稱“下尿路神經肌肉功能障礙”。可發生於任何年齡，以老年者為主，年齡越大，發病率越高。
慢性炎症所致的膀胱頸纖維化組織增生，膀胱頸部肌肉肥厚，以及老年女性激素平衡失調導致的尿道周圍腺體的增生；尿道憩室、膀胱頸周圍佔位性病變（如：子宮肌瘤，宮頸癌，直腸癌等）壓迫或累及膀胱頸部引起尿道狹窄性梗阻，歸屬在肌源性範疇。也為尿道局部病變引起。
神經系統病變致膀胱尿道功能障礙，要複雜些，按神經損傷的部位分
①腦血管疾病、老年痴呆等如果影響了大腦高級排尿中樞，會出現尿失禁、尿瀦留。
②脊髓病變，如脊髓炎、椎間盤突出、頸椎病、脊髓轉移性腫瘤，累及初級及高級控尿中樞，引起膀胱逼尿肌不能鬆弛，膀胱容量減少；
③骶髓神經損傷造成逼尿肌無反射，膀胱容量增加、膀胱感覺減退或消失；
④糖尿病、盆腔手術後、直腸癌根治術後造成盆底周圍神經損傷，早期引起膀胱感覺差，排尿容量增加明顯，隨後出現逼尿肌收縮力減退，尿瀦留。
由此可見，女性膀胱出口梗阻的診治不是一蹴而就，探明病因，需要過程。如果患者能給醫生提供一份完整詳盡的病史，非常重要，有經驗的臨床醫生，會根據這份病史，得出一個初步診斷，先通過一階段的功能鍛鍊或藥物治療，病情可能會反覆，治療可能會無效，但卻可以作為推斷前期診斷的準確性，有利選擇下步的診治手段。
臨床上會採用的一些特殊檢查方法，去幫助診斷
①泌尿系B超：觀察膀胱形態，殘餘尿量，及排除盆腔佔位性病變；
②膀胱-尿道鏡檢查：觀察尿道狀態、膀胱內逼尿肌形態、膀胱容量，及膀胱粘膜病理變化；
③尿流動力學檢查：量化膀胱容量，逼尿肌收縮力，尿道壓力等指標，更客觀地評判控尿功能。
雖然排尿困難的病因可能不同，但治療目標是一致的：最大程度避免患者因排尿困難而影響腎臟功能，改善其生活質量。“女性排尿困難”看似簡單的問題，可能隱藏了身體的一個大“陰謀”。平時，我們必須保護好自己的膀胱，鍛鍊膀胱功能，使其維持正常容量（300-400ml)；正常感覺；良好順應性（即膀胱具有良好舒張能力）。調整不良作息，改善情緒，預防及有效治療尿道及陰道的感染，預防脊椎病變，控制好血壓、血糖水平。掌握一些基本醫學知識，是可以向排尿困難說“拜拜”的。
作者；上海市公共衛生臨床中心
泌尿外科 包娟 主任醫師
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