'口腔曲面體層片中的奧祕'

作者：唐蓓

四川大學華西口腔醫院

什麼是口腔曲面體層片？

口腔曲面體層片（Panorama）是應用窄縫及圓弧軌道體層攝影原理，通過一次成像，在一張膠片上獲得攝有全部牙及周圍組織總影像的一種簡單、快捷的技術（圖1）。由於其操作簡便、檢查範圍廣和低放射劑量，因而被廣泛用於臨床。曲面體層片一次曝光即可顯示全口牙齒、頜骨、鼻腔、上頜竇及顳下頜關節等解剖結構的影像，顯示範圍廣，常用來對稱性觀察頜骨的形態結構、頜骨病變、頜骨及牙的生長髮育情況、全口牙周病時牙槽骨吸收程度等。

圖1 口腔曲面體層片

在口腔臨床診療過程中，曲面體層片常應用於以下幾種情況：①全口多數牙的齲壞、殘根或缺失，判斷患者的整體牙齒情況；②牙周情況的初判；③阻生牙定位及與周圍結構關係的判斷；④正畸前分析，指導矯正方案的制定；⑤兒童牙胚、牙列等的發育情況判斷；⑥頜面部腫瘤、囊腫等的篩查、鑑別；⑦外傷患者頜骨骨折情況的判斷；⑧咽炎，張口困難，噁心等拍牙片困難時可拍攝曲面體層片等等。

曲面體層片能夠顯示牙齒、牙周、頜骨甚至軟組織的結構，可以為臨床診療提供豐富的診斷信息。然而，作為一名口腔醫師，關注的重點常常在曲面體層片中的牙齒上，其實，我們的曲面體層片包含的信息內容完全不輸於一部好萊塢大片。在曲面體層片中也有很多隱藏的“ 彩蛋”，您是否注意到了呢？今天我們就來關注一下那些容易被忽略的、出乎意料的、甚至“性命攸關”曲面體層片“彩蛋”！

曲面體層片中的結構細節

骨皮質、牙根吸收

在“讀取”曲面體層片時，醫師們常常將觀察重點放在牙齒上，或者是醫師自己的“興趣區”內。比如牙體牙髓的醫師常常關注牙體的完整性和患牙根尖區，外科的醫師關注更多的可能是智齒的阻生或者頜骨的完整性與對稱性。在曲面體層片包含的圖像信息中，常常有一些細小甚微的地方被我們忽略，而這些被忽略的細節可能對我們的診斷思路起著決定性的作用。

骨皮質

骨皮質是分佈在骨頭外周表面的骨密質，在曲面體層片中，最常觀察到下頜骨下緣、升支外側光滑、緻密、均勻的骨皮質形態（圖2箭頭示）。

圖2 曲面體層片中下頜骨下緣骨皮質形態

骨皮質的改變可能提示我們某些疾病的發生，然而當我們過分關注牙齒時，可能會忽視骨皮質的改變。在圖3的病例中，大家是否注意到了右側下頜下緣骨皮質的變化，右下頜角區的骨皮質變薄，粗糙，邊緣呈毛刷狀，提示我們相應區域的骨質可能發生了改變，應該進行進一步的影像學檢查。

圖3 中央性頜骨癌患者右下頜骨骨皮質凹陷，邊緣粗糙

牙根吸收

口腔頜面部的囊腫、腫瘤，可能會引起牙根吸收，但不同的吸收形態可能提示疾病的良惡性程度。在良性病變中，牙根的吸收往往呈截根樣；而在惡性腫瘤中，牙根吸收呈“脫靴樣”（圖4）。

圖4 左下頜骨角化囊腫患者病變區內左下後牙牙根“截根樣”吸收

圖5的曲面體層片是一位29歲的男性患者，仔細對比左右下頜後牙區可以發現，患者45、46及47近中根尖有變尖的跡象，類似於剛剛提到的“脫靴樣”牙根吸收，數日後，患者確診為白血病。所以，在臨床工作中有些細節是我們絕對不能忽略的。

圖5 白血病患者右下頜45、46、47根尖變尖、變細，硬骨板消失

曲面體層片中的結構細節

硬骨板、重疊結構、骨質疏鬆

硬骨板

硬骨板即固有牙槽骨，在X 線片上顯示為包繞牙根的連續的高密度線條影像。

圖6 硬骨板

當牙齒髮生根尖周炎症時，我們常常會發現硬骨板不連續，然而，在一些腫瘤疾病或者特殊疾病發生時，我們往往會忽略對硬骨板的觀察，可能會對疾病的診斷產生影響。通過觀察圖7曲面體層片左右對比後可以發現，該患者右下頜前磨牙硬骨板消失，骨質紋理較對側混亂。

圖7 患者為頜骨中央性血管瘤，右下頜骨骨質密度減低，44、45硬骨板不可見

重疊結構

大家在快節奏的臨床工作中常常會忽視對影像中正常結構的認識。

以下這3 個結構就經常引起醫生們的“ 誤會：①上頜竇，一個密度較低的氣腔（如圖8 五角星處所示），竇腔氣化較好時竇底可能較低，往往容易與上頜後牙區囊性病變混淆；②顎部水平板，如圖9 箭頭所示，緻密的線條影，容易被誤認為是偽影；③氣道重疊如圖10 所示，常常出現在下頜升支及下頜角的位置，可能被認為是下頜骨骨質的缺損。

圖8 上頜竇竇腔

圖9 顎部水平板

圖10 下頜骨與咽腔氣道的重疊

骨質疏鬆

關注曲面體層片中的細節結構，對一些全身性疾病也會有提示作用。骨質疏鬆（Osteoporosis）是多種原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質呈正常比例，以單位體積內骨組織量減少為特點的代謝性骨病變。骨質疏鬆可發生於不同性別和任何年齡，但多見於絕經後女性和老年男性。以骨骼疼痛、易於骨折為特徵，最常見的部位是橈骨遠端、股骨近端、肋骨和椎骨。曲面體層片中的某些細節變化，也可能提示骨質疏鬆的發生。如成年男性A 的曲面體層片（圖11），以及同年齡段的患者B 的曲面體層片（圖12）。二者相比，A患者曲面體層片中，骨質密度顯低，而且下頜骨下緣的骨皮質也比患者B更薄。圖13 患者下頜骨骨質密度、骨皮質厚度均不相同，其實這些就是骨質疏鬆在曲面體層片中的主要表現:①頜骨骨質密度降低，牙槽突側的骨小樑變化不明顯，但非承牙區骨密度減低明顯；②骨皮質變薄；③有時會觀察到根尖周硬骨板模糊或消失。

圖11 患者A的曲面體層片

圖12 患者B 的曲面體層片

圖13 患者曲面體層片對比，下頜骨骨質密度、骨皮質厚度均不相同

結合臨床危險因素和我們在曲面體層片中的發現，有助於識別骨質疏鬆的患者，為其提供及時準確的臨床意見。

曲面體層片中的結構細節

動脈硬化、靜脈石

動脈硬化

動脈硬化（Arteriosclerosis）是常見的心血管疾病之一。包括細小動脈硬化、動脈中層鈣化化及動脈粥樣硬化。其中，動脈粥樣硬化（Calcified atherosclerotic plaque）最為常見，主要危險因素有高血壓、高血脂和大量吸菸，還有糖尿病、肥胖和遺傳因素等。

動脈粥樣硬化以體內脂質代謝障礙為條件，在頸總動脈分叉處常見，血流動力學因素造成此處血管內皮易受損，脂質沉積，斑塊形成。動脈粥樣硬化是一類與年齡密切相關的慢性炎症性疾病。動脈粥樣斑塊的形成起初由較小的膽固醇晶體沉積在血管內壁上，隨著膽固醇晶體體積增大，鈣鹽緩慢沉積，纖維組織逐漸生長，最終形成粥樣斑塊。斑塊逐漸生長導致血管縮窄、血管彈性降低，最終引起血液流量降低。當動脈粥樣硬化發生在頸動脈時，可能引起腦血管意外，而當其發生在為心肌供血的血管時，則可能引起心肌梗死。

頸動脈鈣化一直被口腔臨床醫師所關注，動脈粥樣硬化，在曲面體層片中也能夠發現一些蛛絲馬跡。

約4.3%~9.5%的曲面體層片中可以發現動脈粥樣硬化，病變位於頸椎C3、C4 之間水平，下頜角後下方，近遠中方向夾持於頸椎前緣與甲狀軟骨舌骨後緣間。病變常呈線性分佈的多灶狀，形態不規則，與周圍軟組織分界清晰，鈣化內部密度不均一（圖14）。

圖14 動脈粥樣硬化斑塊

相關研究表明，曲面體層片所提供的診斷信息可以預測一些嚴重疾病的發生。研究顯示，在60歲以上的中老年人曲面體層片中頸動脈硬化出現率為37.5%，同時這些患者在未來10年發生腦卒中和缺血性心臟病的可能性是無該影像診斷者的1.6倍，這一數值在60~72歲年齡組高達2.4 倍。因此必須給予曲面體層片中頸動脈硬化徵象以應有的重視，及時提醒患者，聯合相關專科醫生評估動脈硬化情況，確定外周血管疾病分級，並給予相應干預。

靜脈石

圖15這張曲面體層片中可以看到，在下頜角區數枚鈣化影像，中心密度稍低，似同心圓狀。那麼，這是什麼呢？是發生在頜骨內的嗎？是片子中的偽影還是提示某類疾病呢？

圖15 曲面體層片中左下頜角區數枚鈣化團塊

這就是曲面體層片中的另一枚“彩蛋”——靜脈石。靜脈石（Phlebolith）：多見於靜脈畸形（Venous malformation，舊稱面部海綿狀血管瘤），其表現是在面頰部的無痛軟性包塊中，可觸及豌豆大小、能活動的硬物。在X線片中可見大小不一的1至數個圓形鈣化影，它是由於瘤體血竇內的血液長期旋流，使血液中的鹽類物質沉積，並與瘤體內的脫落細胞凝結而成。曲面體層片中，靜脈石常位於下頜角區，多發，形態為圓形或橄欖形，邊緣光滑，內部呈同心圓樣結構，形似“牛眼”或“環靶”。有時會與下頜升支重疊，造成下頜升支呈現稍高密度顆粒感（圖16）。

圖16 靜脈石

伴隨靜脈石出現的血管畸形相對少見，但其存在可作為靜脈畸形的確診標準。當在曲面體層片中發現靜脈石時，提示患者可能有頜面部、頸部的脈管畸形疾病。靜脈畸形，多數位於頭頸部，頰部最為常見，其次為下頜骨周緣、舌下間隙、舌部和眶部，位置深淺不一。病變區可見膨大，淺表病變皮膚黏膜呈現藍紫色。隨著病變增大出現顏面部不對稱、疼痛、口腔功能障礙、氣道阻塞等症狀（圖17）。

圖17 靜脈石影像與升支重疊

曲面體層片雖然只是一張簡單的平片，稍不留神，就會錯失很多信息。在讀片時，醫生應該細心挖掘，不放過每一個細節，作出及時、有效、準確的診斷。

作者介紹

唐蓓，博士，華西口腔醫院放射科講師。2004至2014年就讀於四川大學華西口腔醫學院，相繼獲本科、博士學位。2014年8月留院工作至今。已經發表中英文文獻數餘篇，其中SCI收錄論文5篇，參編中文專著兩本。擔任四川省口腔放射專業委員會常委，學術祕書，負責四川省口腔放射專委會微信公眾號編寫及後臺管理工作。