政策如何支持：才能改變基層醫療機構的“窘境”
譽方醫管首席諮詢師：秦永方
早上打開微信，看到曾經做過績效方案輔導的一家醫院同道給我留言，現在他們醫院承擔了社區服務中心工作，他們現在遇到的問題具有一定的代表性，政策如何支持才能做到“強基層”。
1、同道提出哪些問題？
一個26年醫務工作者，給我留言，主題涵蓋幾個方面：
（1）感覺強基層，小病不出社區，解決老百姓看病難看病貴成了口號，看病越來越難。
（2）以前基層醫院能治療的病現在也不治療了，同樣的病醫保結算給二級醫院次均費7千，給基層次均費城職1900元，城鄉1300元，醫保就這政策，醫院要運行，不賺錢哪行？
（3）很多藥社區限制用，還不允許社區進自費藥，大醫院取消門診輸液，小醫院又沒藥，平民大醫院進不去，小醫院又不收，門診輸液更是像踢皮球，推來推去而且輸液虧本，大家都反對。
（4）明明能治療的病人也要推走，因為社區缺藥又不賺錢，上級考核只看公衛，只要大家都搞公衛，看了病人不算一分錢績效。
2、基層醫療機構遇到的“窘境”原因分析
新醫改以來，強基層成為最強音，收支兩條線保證基層醫務人員基本待遇，推行基本藥物制度，強化公共衛生服務等，一系列醫改措施，從基層發力驅動，結果遇到了前所未有的“窘境”，分析主要原因：
（1）基本藥物制度推行沒有同步
建立基本藥物制度，由於先從基層醫療機構入手，沒有在各級醫療機構同步推進，結果是導致基層缺醫少藥，患者流向大醫院，加大了大醫院的虹吸效應。
（2）過分重視公衛忽視醫療服務
新醫改明確了基層醫療機構功能定位，然而在實際執行過程出於對其公益性和公共衛生功能的強調，基層醫療改革過分採取行政導向三定方案和收支兩條線為主的改革，由於在內部從事公共衛生的人員數量有限，按照統一的管理模式，從事醫療的醫務人員工作沒有了積極性，幹多幹少一個樣。醫務人員工作積極性不高，醫療服務能力下降，反而推動了病人向上級醫院流動。
（3）診療範圍限制
按照分級管理辦法，基層醫療機構只能提供基本醫療服務，使用基本藥物，診療範圍受到嚴格限制，只能看普通病，加上重視公衛輕醫療服務，導致診療服務能力萎縮和下降;加大了患者流向大醫院。
（4）醫保政策不支持
醫保農保政策對社區醫療機構支付總額限制，報銷範圍受基本目錄的藥品與診療範圍限制，支付的均次費用很低，嚴重影響醫療服務，刺激患者流向大醫院。
（5）人才留不住
由於在基層醫療機構不能充分發揮醫生診療作用，新招的大學生，在基層醫療機構也學不到知識，待遇不高，造成留不住優秀的醫生，進一步削弱了基層醫療機構醫療服務能力，加之病人首診到社區看病，沒醫、沒藥、沒人做檢查、不能治療，到社區看病反而浪費看病時間或影響病情，導致病人更不敢去看病，稍微有點經濟承受能力的，自然選擇到上級醫院就醫，推動病人看病湧向上級醫院。
( 6 )激勵不到位承擔風險意願降低
面對基層醫療服務能力下降的現實，病人不敢到社區看病，反而影響了公共衛生工作的開展，因為國民整體健康意識還不強，經濟能力還有限，但是對醫療要求越來越高，為了規避醫療風險，也不願意接診更多的病人。
3、政策如何支持才能“強基層”
面對基層醫療機構的“窘境”，政策需要互動調整，才能推動強基層“落地有聲”。
（1）重新定位基層醫療機構功能
不能過分強調基層醫療機構公共衛生服務功能，忽視醫療服務能力建設，強調預防與治療並重。沒有醫療服務功能的醫療機構，很難推動公共衛生服務，更難做好看門人。
（2）打破基層醫療機構限制瓶頸
國情不同，各地情況不同，對基層醫療機構診療範圍限制，用藥限制，是造成基層醫療機構診療服務能力萎縮的重要原因，因此，應考慮基層醫療機構診療範圍限制，用藥限制，發揮首診作用，能在基層解決的疾病，不需要上級轉診。醫生最關鍵的需求是平臺，放開基層醫療機構診療範圍限制，在這個平臺上可以施展才華，吸引大醫院的醫生到基層醫院來，這是留住人才和吸引人才的關鍵。沒有人才所有一切成為空中樓閣，提高醫療服務能力建設是關鍵。
（3）醫保支付制度改革支持
由於基層醫療機構受到基本醫療、基本用藥的限制，超過基本的不報銷，造成基層能看的病也往上轉，級別越高收費越高，醫保基金支付越多，病人負擔越重。所以，醫保基金應該在打破基層醫療機構診療範圍限制的條件下，更多的向基層醫療機構就醫傾斜。
（4）加快人事薪酬制度改革
基層醫療機構人員準公務員化制度，應該改善，醫務人員工作有自身的行業特點，收支兩條線的管理模式，績效工資嚴格限制，造成吃大鍋飯，平均主義，醫務人員績效工資與基本工資相比，比例很低，缺乏激勵性，直接影響積極性的發揮，特別是在醫生資源缺乏的現實情況下，醫生工作的主動性不高，造成“高薪養懶”，干與不幹差異不大，不願意幹，不願意承擔風險，最可怕的是，醫務人員長期不看病人，診療功能退化更可怕。因此，應加快人事薪酬制度改革，調動醫務人員的積極性為主導，實行績效工資制度，放開績效工資管制，打破平均主義，提高醫生的待遇，充分調動醫生的積極性和主動性。 （5） 推動醫共體建設
加強醫共體建設，發揮區縣醫院的龍頭作用，激活基層醫療機構，把健康與醫療融為一天，防止人為的“被健康”管理，真正發揮健康管理作用，與診療密切相關，加快就醫卡聯網，無論在哪裡看病，都計入健康檔案，實行自願共享，健康檔案不是基層一家的事情，是整個醫療系統共同的事情，是大衛生管，各級醫療機構，都有義務對公民承擔健康教育的義務和責任。
總之，通過行政管控導向，通過藉助市場力量放開，才能搞活強基層這盤棋。