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免責,既責任免除,可以理解為在一些特殊情況下,保險是不賠的。

之所以很多人認為保險是騙人的,是因為對免責不瞭解。

本文來梳理一下保險合同中常見的一些免責。

01

基礎免責

這三條是保險任何產品都有的,最基礎、最重要的免責條款。

●投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害

●被保險人故意犯罪故意自傷或者抗拒依法採取的刑事強制措施

●被保險人自本附加合同成立日或者最後復效日(以較遲者為準)起二年內自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

這幾條無需多言,不過有人可能不明白,為什麼2年後自殺就可以賠了?

在此老牛表達一下個人的看法,如果有異議歡迎討論。

這一條免責來源於保險法第44條,之所以這樣設置,最核心的原因還是“道德風險”。

免責最核心的作用是防止道德風險,而自殺是其中非常重要的原因。一般來說,人如果有自殺想法而2年都沒有實施的話,那麼以後自殺的概率是極低極低的。

設置一個2年的緩衝期,其實就是為了防止投保時的道德風險,如果2年後真的自殺了,一定程度上也可以看做是偶然事件,風險成本極低,從法理上來說是應當賠付的。

02

常規免責

對於絕大部分的重疾和壽險,在以上3條基礎免責的情況下,會增加以下幾條免責條款。

●被保險人主動吸食或注射毒品 ;

●被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、或駕駛無有效行駛證 的機動車;

●戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂;

●核爆炸、核輻射或核汙染。

部分重疾還會添加這兩條

● 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

●遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常。

03

醫療險免責

醫療險的主要保障責任是住院醫療費用的報銷,具有槓桿超級高的特點,幾百元的保費就能換取幾十萬甚至上百萬的賠付。加上住院的原因五花八門,因此不可控的風險極大,免責條款更為複雜。

在以上兩部分的基礎上,還會有如下的內容(以太平醫保無憂2019舉例):

1、既往症及併發症和未如實告知的疾病

既往症不賠是普通醫療險的常規除外條款,既往症復發的概率極高,不符合保險轉移不可控風險的原理。

2、非意外事故導致的特殊治療

1)整形手術、美容、變性手術、矯形、視力矯正手術、屈光不正、牙科治療、牙齒修復;

2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具及所有非處方醫療器械(醫生認為治療必不可少的不在此限);

3)因預防、康復、保健型或非疾病治療類項目發生的醫療費用;

4)包皮環切術、包皮剝離術、包皮氣囊擴張術、性功能障礙治療;

5)精神病、精神分裂症、心理疾病、性病等的治療和康復所產生的費用;

6)被保險人接受實驗性治療,即未經科學或醫學認可的醫療;

7)被保險人因職業病(見釋義 12.20)產生的醫療費用;

8)各類醫療鑑定,包括但不限於醫療事故鑑定、精神病鑑定、孕婦胎兒性別鑑定、驗傷鑑定、親子鑑定、遺傳基因鑑定費用。

一般醫療險保障的是不可控、意料之外、不願意發生的疾病導致的住院治療費用,而以上這些具體內容從原理上來講是不符合的。

3、生育相關的治療費用

1)懷孕(含宮外孕)、產前產後檢查、分娩(含剖腹產);

2)避孕、絕育手術、治療不孕不育症、人工受孕、流產(含任何原因所導致的流產和人工流產)。

原理與上一條相同,因此有險司開發了專門的孕產險。

04

地域免責

有些產品會有這樣的條款:

醫院範圍:中國大陸內,二級及二級以上公立醫院(北京市平谷區、密雲縣、懷柔區所有醫院除外)

很多產品都有這樣的條款,因此我們再講解產品是說“平谷密雲懷柔”都已經很溜了……

很久之前老牛看過一期電視節目,這幾個區的部分醫院和外地人聯合起來,偽造就醫記錄、治療費用明細,非法套取國家社會醫療保險的賠償金,總額達數千萬(或者上億,具體數字記不清楚了)。

另外還有一些保險公司將其他省的某些地區拉黑,同樣是因為這些地區的騙保行為較多。

這可真是“一顆老鼠屎壞了一鍋湯”。

05

特殊免責

有一些公司開發的產品由於性價比極高,為了進一步控制風險,會制定範圍更大、更為詳細的免責條款,如變更為危險職業、參加危險運動、挑釁或者故意引起打架鬥毆、過敏中暑等。



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