01
第一章 總則
第一條 為了建立全市統一、城鄉一體、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，保障居民基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》和《山東省人民政府關於建立居民基本醫療保險制度的意見》（魯政發〔2013〕31號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 具有本市戶籍且不屬於職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民，本市行政區域內的各類全日制高等學校、中等職業學校和中小學校的非本市戶籍學生，可以參加居民基本醫療保險。
第三條 居民基本醫療保險制度遵循以下原則：
（一）全覆蓋、保基本、多層次、可持續；
（二）個人繳費與政府補助相結合，參保人員權利與義務相對等；
（三）籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平及各方承受能力相適應，適度合理，重點保障參保居民基本醫療需求；
（四）市級統籌，分級管理，有效銜接，協調發展；
（五）居民基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有結餘。
第四條 人力資源社會保障部門是居民基本醫療保險的行政主管部門，負責居民基本醫療保險的政策制定、指導協調和監督管理工作，負責建立全市統一的居民基本醫療保險信息管理系統，其所屬的社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）具體負責業務經辦工作。
各縣區（含臨沂高新技術產業開發區、臨沂經濟技術開發區、臨沂臨港經濟開發區、蒙山旅遊度假區，下同）人民政府（管委會）負責轄區內居民基本醫療保險的組織實施工作；鄉鎮人民政府（街道辦事處）、村（居）委會負責居民基本醫療保險的政策宣傳、參保信息採集及保險費收繳等工作。發展改革部門負責將居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，並督促落實。財政部門負責會同有關部門制定居民基本醫療保險財政補助政策，做好醫療保險專戶基金的保值增值管理、政府補助資金預算安排和撥付、醫療保險基金監管等工作。衛生計生部門負責會同有關部門制定醫療機構管理服務配套政策，加強對醫療機構醫療服務行為和質量的監督檢查。教育部門負責組織協調在校學生統一參保繳費。公安、民政、殘聯、審計、食品藥品監管、物價等有關部門按照各自職責，協同做好居民基本醫療保險工作。
02
第二章 參保登記和基金籌集
第五條 參保登記和繳費方式。居民基本醫療保險實行屬地管理，市屬單位和中央、省屬駐臨沂單位（包括大中專院校）的居民參加基本醫療保險，到單位所在縣區經辦機構辦理。城鄉居民以家庭為單位申報參加居民基本醫療保險，由戶籍所在地鄉鎮政府（街道辦事處）、鄉鎮（街道）人力資源社會保障服務機構，以及其所屬村（居）委會負責參保信息採集、材料初審、費用代收代繳等工作；未參保的在校學生、托幼機構在冊兒童，以學校為單位由所在學校、托幼機構負責參保信息採集和代收代繳基本醫療保險費。鄉鎮政府（街道辦事處）、村（居）委會、學校等居民基本醫療保險費代收單位應當及時向經辦機構移交代收款項，不得截留、挪用。未及時上繳、影響參保居民按時享受醫保待遇的，由代收單位負全責。
第六條 居民基本醫療保險基金由以下幾項構成：
（一）參保居民個人繳納的基本醫療保險費；
（二）政府補助資金；
（三）社會捐助資金；
（四）基金利息收入；
（五）依法籌措的其他資金。
第七條 居民基本醫療保險執行全市統一籌資標準，實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇。
（一）居民基本醫療保險個人參保繳費標準及政府補助標準根據國家、省有關規定執行。
（二）農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象、重點優撫對象、持證殘疾人等特殊群體參保，由所在縣區政府足額代繳個人繳費部分；70週歲以上老年人蔘保，由所在縣區政府根據當地財力情況對其個人繳費給予補助；農村貧困人口的參保政策和醫療保險待遇，按照國家、省有關規定執行。
（三）新生兒出生後6個月內，其父母應憑居民戶口簿到戶籍所在地的鄉鎮（街道）人力資源社會保障服務機構辦理居民基本醫療保險參保手續，根據個人繳費標準繳納基本醫療保險費，自出生之日起享受醫療保險相關待遇。
第八條 鼓勵村（居）委會對本村（居）村（居）民參保繳費給予資助。有條件的用人單位可對本單位職工供養的直系親屬參保繳費給予資助。
第九條 政府補助資金應當按年度列入財政預算安排，並及時、足額劃入居民基本醫療保險基金專戶。
第十條 居民基本醫療保險實行年繳費制度，參保居民應於集中參保繳費期內足額繳納下一年度居民基本醫療保險費。集中參保繳費期為每年10月1日至12月31日，享受居民醫療保險待遇期為下年度的1月1日至12月31日。下年2月底以前辦理參保繳費手續的，按當年度個人繳費標準繳費；3月１日後辦理參保繳費手續的，按當年度人均籌資總額繳費。享受居民醫療保險待遇期均為參保繳費系統到賬之日起30日後至當年12月31日。
民政、殘聯、人力資源社會保障等相關部門應當切實履行相關職責，確保特殊群體在集中繳費期內參保登記，因特殊原因未能在集中參保繳費期內參保登記的特殊群體，應當及時辦理參保相關手續，享受醫療保險待遇期為1月1日至12月31日。
03
第三章 醫療保險待遇
第十一條 居民基本醫療保險待遇包括住院醫療待遇、普通門診待遇、慢性病門診待遇及特殊疾病門診待遇等。
第十二條 參保居民就醫發生的政策範圍內醫療費用按照相應待遇標準從居民基本醫療保險基金中予以支付。一個醫療保險年度內，參保居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為15萬元。
第十三條 參保居民在市內不同級別定點醫療機構住院設置不同起付標準。具體為：一級醫療機構每次200元、二級醫療機構每次500元、三級醫療機構每次1000元。
第十四條 惡性腫瘤放化療、尿毒症透析患者年度內在市內同一定點醫院再次或多次住院治療，只承擔一次住院起付標準。
第十五條 參保居民在市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，按照不同定點醫療機構級別、起付標準和報銷比例從居民基本醫療保險基金中予以支付。政策範圍內住院醫療費用的報銷比例分別為：實行藥品零差率的一級定點醫療機構85%（其中基本藥物為90%），未實行的80%；實行藥品零差率的二級定點醫療機構70%，未實行的65%；三級定點醫療機構55%。對各級定點醫療機構住院治療使用的中藥飲片（中草藥）費用，報銷比例相應再提高5%，但最高不超過90％。
第十六條 建立居民基本醫療保險門診統籌制度。參保居民發生的普通門診醫療費用、門診慢性病及特殊疾病門診醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付範圍。普通門診統籌重點解決參保居民在縣域內定點基層醫療機構（主要指社區衛生服務中心、站和鄉鎮衛生院、一體化管理村衛生室）門診發生的一般診療費和醫藥費用，一般診療費按規定收取和報銷。
參保居民在普通門診定點醫療機構發生的政策範圍內普通門診醫療費用按50%比例報銷，新參保的每人每年最高報銷限額為120元。連續參保的年度報銷限額結餘部分，可轉入下年與下年度報銷限額合併使用。鼓勵居民連續參保繳費，中斷參保繳費的，其結餘部分不予結轉。
門診慢性病實行准入和定點限額管理制度。經縣區經辦機構組織認定患肺源性心臟病、消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結腸炎、肺結核（兩年有效期）、腦出血（後遺症）、腦梗塞（後遺症）、系統性紅斑狼瘡、前列性增生、糖尿病（併發症）、頸腰椎病（椎間盤突出、椎管狹窄）、冠心病、高血壓、類風溼關節炎活動期（強直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型性病毒肝炎）、慢性腎炎、腎病綜合徵、股骨頭無菌性壞死、垂體瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆狀核變性、垂體性侏儒症、癲癇、硬化病、重症肌無力、四氫生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6週歲以下免費治療者）等30個規定慢性病病種的參保居民，累計年內起付標準為500元（患多種疾病的合併執行一個起付標準），政策範圍內醫藥費用的報銷比例為60%，一個醫保年度內最高支付限額為8000元。參保居民因患惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結核、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨症等特殊病種，經縣級經辦機構批准，到具備診療條件的定點醫療機構門診就醫治療，累計年內起付標準為500元，政策範圍內醫療費用的報銷比例為70%，支付限額與住院醫療費用合併計算，累計不超過年度最高支付限額。
第十七條 符合計劃生育政策的參保孕產婦，其住院生育醫療費用，按照自然順產每人800元、符合指徵的剖宮產手術每人1000元定額標準，從居民基本醫療保險基金中支付。
第十八條 參加居民基本醫療保險的居民同時享受居民大病保險待遇，參保個人不另外繳費，執行全省統一的居民大病保險政策。
第十九條 參保居民患有國家認定的甲類傳染病和大規模流行疾病發生的醫療費用，不屬於居民基本醫療保險報銷範圍的，由市、縣區人民政府（管委會）按照有關規定解決。
04
第四章 醫療服務管理
第二十條 居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍，執行國家、省、市有關規定。
第二十一條 居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。定點醫療機構申請條件、流程等細則由市人力資源社會保障部門制定實施。居民基本醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議書，規範雙方的權利、義務及違約處理等。
第二十二條 加強基金收支預算管理，全面開展醫保付費總額控制工作，具體實施政策由市人力資源社會保障部門會同財政部門制定。完善複合式結算辦法，建立對定點醫療機構的綜合考評機制，強化對考評結果的管理運用，嚴格控制醫藥費用不合理增長，保障參保居民合法權益，維護基金運行安全。
第二十三條 參保居民持社會保障卡或二代居民身份證到定點醫療機構就醫，並由定點醫療機構負責核實參保身份後按政策規定實行出院即時結算。發生的應當由居民基本醫療保險基金支付的費用，由經辦機構與定點醫療機構結算。參保居民在不具備即時結算功能的定點醫療機構就醫（含異地就醫）發生的住院醫療費用，先由參保居民個人墊付，治療終結後應及時持有關資料到參保地經辦機構辦理審核報銷手續，最遲應於次年2月底以前上報，逾期不再辦理。
第二十四條 參保居民就醫應實行基層首診、分級診療、逐級轉診制度，一般應遵循“先縣內、再市內、後市外”的原則。市內需要辦理但未按規定辦理轉診備案手續的，其相應級別醫院的報銷比例降低10個百分點。
參保居民因病情特殊需要轉市外定點醫療機構住院治療的，應由參保地二級及以上綜合或專科定點醫療機構出具轉院證明，並報縣級經辦機構備案。參保居民在異地或因急、危病症需住院（轉院）治療的，應當自住院（轉院）之日起5個工作日內憑急診門診病歷等，按上述規定到參保地經辦機構辦理相關手續。轉往市外聯網醫院住院治療的，按照上級關於異地聯網結算相關規定執行。轉往市外非聯網定點醫院住院治療按規定辦理轉院登記備案手續的，發生的政策範圍內醫療費用個人先自付10%，執行市內三級定點醫院住院起付標準和報銷比例；轉往市外非聯網定點醫院住院治療但未按規定辦理轉診備案手續的，經查情況屬實的，發生的政策範圍內醫療費用個人先自付20%，執行市內三級定點醫院住院起付標準和報銷比例。
第二十五條 參保居民發生的無責任人或無法確定責任人（第三人）的意外傷害的醫療費用，須由個人提出書面申請，並提供公安交警、單位或村（居）委會等出具的證明材料。經縣級經辦機構認定符合居民基本醫療保險支付政策規定的，其政策範圍內的醫療費用由個人自負40%後，剩餘部分按照相應醫院級別和待遇標準報銷，基本醫療保險年度最高支付5萬元。
第二十六條 居民基本醫療保險基金不予支付的醫療費用：
（一）出國（境）期間發生的醫療費用；
（二）因交通事故、醫療事故及工傷事故等發生的醫療費用；
（三）因違法犯罪、酗酒醉駕、戒毒戒癮、打架鬥毆、自殺自殘等發生的醫療費用；
（四）不符合計劃生育政策的生育醫療費用；
（五）非功能性整形、整容、減肥、增高等各類矯形類手術以及驗光配鏡、視光矯正發生的費用；
（六）掛號費、出診費、救護車費、空調費、會診費、陪護費、交通費、自購藥品費用、收費票據中注有“其他”字樣的費用以及個人生活用品等費用；
（七）在非定點醫療機構就診發生的費用；
（八）其他不屬於居民基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用。
05
第五章 基金管理和監督
第二十七條 居民基本醫療保險基金嚴格實行收支兩條線管理，納入財政專戶，專款專用，任何單位、組織和個人不得擠佔挪用。
第二十八條 居民醫療保險基金實行市級統籌、分級管理。建立居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，實行“統一政策、分級管理，統一調劑、分級平衡，統一考核、分級負責”的運行機制。
第二十九條 建立居民基本醫療保險市級統籌調劑金制度。各縣區應當按照居民基本醫療保險年籌資總額的2%上繳調劑金，調劑金規模達到當年全市醫療保險基金收入總額的20%後暫停提取。縣區上繳的調劑金納入市級財政專戶管理，專款專用。如縣區居民基本醫療保險基金當年收不抵支，先動用縣區基金歷年結餘解決；歷年結餘不足的，從縣區上繳調劑金總額中予以解決；縣區上繳調劑金不能彌補差額的，市級可在該縣區上繳調劑金總額50%內給予墊付；仍有缺口的，由縣區自行解決。市級調劑金墊付部分，由縣區在上繳下一年度調劑金時一併上繳。
第三十條 居民基本醫療保險基金按照國家規定免徵各種稅費；按照社會保險基金優惠利率計息，利息收入併入居民基本醫療保險基金。
第三十一條 居民基本醫療保險經辦機構負責醫療保險基金預決算草案編制、基金籌集和會計核算以及醫療保險費用的結算支付等工作。經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強醫療保險基金收支管理，並接受財政、審計等部門的監督檢查。
第三十二條 居民基本醫療保險經辦機構開展工作所需經費，由同級財政予以保障，不得從居民基本醫療保險基金中提取。
第三十三條 市、縣區應當成立由政府部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、有關專家等參加的居民基本醫療保險基金監督委員會，對居民基本醫療保險基金的籌集、運行、使用和管理進行監督。
人力資源社會保障、財政、審計部門應當按照各自職責，對居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查。人力資源社會保障部門應當定期向社會公佈基金收支情況。成立市居民基本醫療保險諮詢專家委員會，實行醫療重大問題專家諮詢、評估制度。
第三十四條 對違反本辦法有關規定的單位和個人，依照有關法律法規追究相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
06
第六章 基本醫療保險制度的轉接
第三十五條 建立居民基本醫療保險與職工基本醫療保險轉移接續機制，方便參保人員根據實際需要轉移和接續基本醫療保險關係，享受基本醫療保險待遇。
第三十六條 居民實現就業的，應當參加職工基本醫療保險。居民基本醫療保險參保人員轉為參加職工基本醫療保險、戶籍遷離本市或者身故的，對涉及參保居民的相關醫保事項，按有關規定程序辦理，其居民基本醫療保險關係自動終止。居民基本醫療保險參保居民轉為參加職工基本醫療保險時，按照職工基本醫療保險的有關規定辦理。參保人員達到規定退休年齡辦理退休手續時，同時辦理醫保繳費年限接續手續。
在本市範圍內參加居民基本醫療保險的累計繳費年限，按每足額繳費一年視同職工基本醫療保險繳費4個月折算。視同繳費年限不計補職工基本醫療保險個人賬戶資金。
07
第七章 附則
第三十七條 居民基本醫療保險待遇水平，根據我市經濟社會發展、居民收入、醫療服務水平和基金收支平衡情況作相應調整。具體辦法由市人力資源社會保障部門會同財政部門制定，報市政府同意後實施。
第三十八條 本辦法自2017年7月13日起施行，有效期至2022年7月12日。2017年1月1日至本辦法施行前有關居民基本醫療保險政策按原《臨沂市居民基本醫療保險暫行辦法》（臨政發﹝2014﹞34號）相關規定執行。