點擊上方的藍色“醫谷”關注我們
“置頂公眾號”即刻獲取最有價值行業趨勢信息
醫谷微信號：yigoonet
我們正步入醫療保健的一個特殊時刻——創新的、顛覆性的基因療法將能治癒或緩解眾多疾病，而當前的市場結構並沒有為其高昂的定價做好準備。
天價基因療法
基因療法的定價通常高達數百萬美元，根據近期美國知名處方藥比價網站GoodRx發佈的2019年全球最昂貴藥物榜單，基因療法佔據前兩席。
排在榜首的為今年5月24日獲批的諾華用於治療脊髓性肌萎縮症（SMA）的基因療法——Zolgensma，目前官宣定價212.5萬美元（約合人民幣1460萬）。
第二名為2017年12月獲批的Spark Therapeutics的創新基因療法——Luxturna，用於治療遺傳性視網膜疾病，定價85萬美元（約合人民幣582萬）。
不過6月14日Bluebird bio公佈的β-地中海貧血症基因療法——Zynteglo的價格改寫了最新排名，其定價為177萬美元（約合人民幣1225萬），成為全球第二貴藥物，也使得全球最昂貴藥物前三名均為基因療法。在可以預見的未來，這種趨勢或許才剛剛開始。
現有的市場結構該如何去為這些天價療法買單？政府經濟負擔、醫療保險機制、患者可獲得性、社會長期收益...我們該如何去平衡這些要素？
在現有結構下，市場對基因療法的支付呈現以下幾個現象：
第一，當前的支付模式是由患者的保險公司來承擔基因療法的支付責任。
從長遠來看，與終身治療、終身護理所需的醫療成本相比，基因療法這種“一劑即可治癒”的方式似乎確實更節省資金。根據諾華方面的說法，現有SMA療法——百健的Spinraza，第一年治療費用75萬美元，第2年及以後每年37.5萬美元，5年費用為225萬美元，10年費用450萬美元，而Zolgensma定價雖高，但為一次性治療，總體比Spinraza便宜了幾乎50%。
不過，這種“便宜”、“節省”事實上可能並不會歸最初進行支付的保險公司所有，因為患者經常會更換保險公司。好處不能歸自己所得，保險公司就很難有動力為基因療法進行支付，他們乾脆寫明不覆蓋基因療法，或者通過延遲批准使用、要求高昂的成本分擔等其他方式繞開支付。
第二，擁有商業保險的患者支付的治療費用高於擁有醫療補助的患者。
一些遺傳病，如鐮狀細胞病，大多數病人都享受醫療補助的覆蓋，但這實際上會給政府、納稅人帶來巨大的財政負擔。Teresa L. Kauf及其同事在2009年發表的一篇論文中估計，患有鐮狀細胞病的人在45歲前將消耗近100萬美元的醫療服務，而全美國約有7萬名鐮狀細胞病患者，因此一款定價100萬美元的基因治療將共耗資700億美元，而由於在人道主義上必須儘快治療患者的原則，這一情況將在近一兩年內發生，而這僅僅只是一種基因疾病治療所產生的費用。因此，政府的預算很可能負擔不起這些基因療法。
另一方面，對單個患者而言醫療補助實際支付的費用比商業保險要少，因此製藥公司傾向於向那些擁有更多商業保險的人收費。這一現象可能對私人蔘保者帶來嚴重的支付承受問題。
這就引出了第三個問題，在患者不同生命時期給予的治療將帶來不同的價值。
以鐮狀細胞病為例，如果一開始就對子宮內或剛出生的嬰兒進行基因治療，那麼就可以節省其在45歲之前的100萬美元醫療費用，但如果對45歲的鐮狀細胞病患者進行基因治療，其收效可能甚微，甚至無法為未來帶來任何醫療資金的節約，因為在這個年齡階段、這個病情階段，即便基因治療治癒了鐮狀細胞病，但在此前的漫長年月裡，疾病已經對患者的大腦、心臟、骨骼和身體其他部位造成了嚴重的損害，因而還需要其他額外的昂貴治療。
這意味著，我們需要對不同年齡階段治療所產生的相對價值和/或是否存在器官的不可逆損傷，做出一些判斷。
第四，藥企前期的高額投入由人群比例較少的患者承擔。
許多基因療法針對的是罕見病，患病人群數量較少，而製藥公司前期高額的研發投入又必須在療法專利到期之前收回，這就產生了由占人群總體比例非常小的少數患者來承擔藥物研發的全部高額費用的現象。
基因療法對這些患者的合理價格應該是多少?似乎不太可能會有另外一家公司針對這麼小的群體開發競爭性療法，因此不能依靠市場競爭來降低價格。面對近乎壟斷的市場，是否是藥企單方面決定療法的高昂價格?事實上，一般基因療法的市場定價是由支付方和藥企共同協商的，雖然支付方會盡可能壓低藥價，但考慮到前期的研發投入和必須對創新給予足夠獎勵和鼓勵的情況，藥價很難“平易近人”。
同時，有些療法不是對每個患者都有效，或者不是對所有攜帶潛在治病基因的人都有效。以α-1抗胰蛋白酶缺乏症為例，這是一種可導致肺部和肝臟疾病的遺傳性疾病，只遺傳一種疾病基因（雜合子）的人可能永遠不會發病，即便出現症狀通常也都是在晚年；而在遺傳了兩種致病基因（純合子）的個體中，症狀出現得會更早，也更嚴重。因此，針對α-1抗胰蛋白酶缺乏症的治療方法，對於純合子患者可能有一個價格，而對於雜合子患者，根據疾病發病的可能性和嚴重程度，價格相對可能更低一些。
最後要考慮的一點是，一款基因療法可能無法完全治癒疾病，只能緩解疾病，提高患者生存率、改善生存質量，這與如今熱門的CAR-T療法等腫瘤免疫治療一樣，無法確保治癒。例如，如果基因療法只是部分有效，也許是因為治療是在已經發生不可逆轉的損害之後才介入的，該患者可能會存活下來，但其餘生都需要持續的、昂貴的輔助醫療。在這種情況下，基因治療實際上可能會增加終生護理成本，因為它提高了存活率，延長了患者的生命期，但患者仍然需要重症醫療護理。
我們在用20世紀的支付系統支付21世紀的藥物
許多人對高昂的藥價感到憤怒，可以想象，很少有家庭可以負擔的起這些天價費用，即便有醫療補助和保險，個人需要支出的費用依然是不菲的，同時政府將承受的財政壓力也將是巨大的。為什麼藥價會如此昂貴，為什麼現有的市場支付結構會難承重壓，開發這些創新藥物所帶來的成本是否超過了我們支付的能力？
事實上，這背後有一個更深層、更重要的問題——近年來，製藥行業的科學和經濟已經發生了根本性的變化，但我們支付藥品的方式卻沒有發生變化，即我們在用20世紀的支付系統支付21世紀的藥物。
20世紀，藥物研發和製備相對簡單 （例如降低膽固醇的他汀類藥物），適用人群廣泛（例如高血壓人群），仿製也較為容易，因而藥品上市時價格會相對低一些。相比之下，21世紀，藥物研發更為複雜 （例如抗癌的個性化免疫治療製劑），針對群體更小(例如遺傳病、罕見病)，仿製更為艱難，成本也往往比傳統藥物更高，藥物的治療過程、使用途徑也更為複雜、個性化，但事實上我們的支付體系卻並沒有太多的變化，或者適應到能足以能應付。
因此，探索、改變是必須的。針對基因療法的高昂定價，目前提出的一些支付方式改革大致如下：
1、訂閱模式。即建立一套預先支付模式，讓儘可能多的受影響患者基於這些費用可接受治療。例如美國最大的流媒體平臺Netflix的付費會員模式。在美國市場，Netflix提供基礎、標準、高級三個級別的會員服務，月費分別為8美元、10美元和12美元。訂閱會員可以在其影視庫裡任意、隨時隨地觀看所有節目，並且沒有廣告。
2、承諾或撥出一定數額的錢，用於支付特定疾病的治療，或用於支付每位患者的治療費用。這可能是一項國際基金，因為一些國家某些疾病的患病率高於其他國家。這樣，藥企就可以決定投入多少資源創新才值得這筆資金獎勵。
3、按時間付費模式。患者的承保公司按時間支付部分費用，而非一次性支付全部費用。它的優勢在於這是一種基於價值的補償形式，例如，假設鐮狀細胞病的基因治療價格為100萬美元，如前所述，如果給子宮內或剛出生的嬰兒進行基因治療，那麼到45歲時就能節省100萬美元的醫療費用，保險公司每年的賠付額將是100萬美元除以45，約2.2萬美元，如果患者在10歲時死亡，那麼保險公司10年內支付的總金額約為22萬美元；如果對45歲的患者進行基因治療，而病人在一年內死亡，那麼一年的費用僅為約2.2萬美元。
目前諾華和Bluebird方面都表示，將提供為期5年、以結果為導向的分期付款方式來減輕患者的初期負擔。5年內萬一治療無效或病患死亡，諾華會退款並向願意簽訂標準化承保條款的付款人提供先期折扣。Bluebird方面，在最初的31.5萬歐元預付款之後，患者如果繼續對治療有反應，則在每年（最多接下來4年）支付相同的金額。
但這一付費模式的缺點是，保險公司可能會避免為接受過基因治療的人投保，因為保險公司將有義務對這些患者付費。
4、由醫療補助計劃或其他政府項目為基因療法買單，商業保險不必支付這些費用。即完全由公共資金來支持，社會作為一個整體來支付，而不僅僅是患者接受治療時所歸屬的保險系統來支付。這就給定價留下了餘地，因為這涉及到納稅人是否願意在與個人和社會利益沒有相對應關係的情況下為基因療法付出高昂代價?
5、為治療性基金創建或鼓勵私人支付合作。療法的費用將從所有公共和私人健康計劃的通常繳費和/或保費中提取。需要基因治療的病人將接受治療，費用將從所有保險計劃的單獨帳戶中支付，該帳戶將專門用於基因治療。對於每一種新療法的開發，定價都必須反映可用資金的數量，否則基金的收入就必須增加。由於費用是由保費支付的，所有基因治療的保險公司/使用者將獲得相同的價格。
小結
目前的醫療體系及其“現收現付模式”，並不是為基因療法這些一次性治療建立的。我們需要新的經濟模型，新的支付模式，來確定如何為這些創新療法定價以及如何為它們提供資金，以確保社會能夠支付這些治療費用的同時，充分發揮其有益的潛力。上述這些模式也許任何一種都無法單獨解決所有情況，但探索是必須的，創新如果因無力承擔而被剝奪，將是一個悲劇。
文 | 醫谷 週會棋
參考文獻
《Quest Diagnostics says 11.9 million patients’ financial and medical information may have been exposed in data breach》
《Update: Nearly 12 Million Patients Fall Victim to Quest Diagnostics' Data Breach》
《《How to protect yourself after Quest Diagnostics data breach》》
今日閱讀排行榜 點擊左下方“閱讀原文”瀏覽
精準醫療產業班課程誠邀體驗，更多詳情請點擊這裡
醫谷：擁有最全醫學大健康產業信息來源渠道，緊跟政策風向，傳播最新行業資訊;聚集國內外知名投資機構投資人，挖掘跟蹤創新項目，實現項目資本快速對接;網羅大量會展信息及展後報道，聚焦熱門產品技術，闡述專家大咖獨到見解。
張江科學城南部核心區，城市副中心——上海國際醫學園區期待您的考察蒞臨，共謀發展，021-68119996。