抗感染無效不要怕，讀了此文找原因！
作者丨燕小六
來源丨醫學界呼吸頻道
肺炎的分類有多種方法，從既往的按解剖結構分類（如大葉、小葉、間質性肺炎），慢慢過渡到按疾病獲得的場所來分。如此，肺炎就分出了社區獲得性肺炎（CAP）、醫院獲得性肺炎（HAP）、呼吸機相關性肺炎（VAP）等類型。
這樣的分類對治療有一定指導作用。因為獲得場所或環境的不同，會導致感染病原體的不同，增加了疾病診治的複雜性與多樣性，治療方式和效果也大相徑庭。
很多問題看似 “肺炎”，實則不然，可能是肺炎樣的肺病，肺炎樣綜合徵，但卻不是肺部感染性疾病的肺炎，跟感染無關，如肺腎綜合徵、心衰，肺栓塞，ARDS等，甚至肺炎性肺癌。
這些都是感染性疾病診治過程中常常會遇到的難題。
重治療輕診斷，可能導致抗感染無效
重治療輕診斷的情況依然存在。抗感染無效時，一部分原因就在於診斷錯誤。
首先，非感染性疾病也可以表現為肺炎樣疾病，容易和肺部感染混淆。包括肺栓塞、腫瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、隱原性機化性肺炎、血管炎、各種間質性肺疾病、過敏性肺炎、藥物相關的肺疾病、嗜酸性肺炎等。要排除這些疾病，除了常規檢查之外，必要時，應該果斷採取有創檢查。
其次，注意肺部感染是否有局部或全身併發症。如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、壞死性肺炎、ARDS、靜脈炎、敗血症及轉移性膿腫等。
另外，還應考慮特殊病原體的肺外損害。目前認為這可能與免疫介導的損傷有關。以肺炎支原體為例，肺炎支原體抗原與心、肝、肺、腦、腎、平滑肌等組織存在部分共同抗原，感染後產生相應的抗原抗體複合物，引起相應臟器的損害表現。
定植與感染要區別對待
培養檢出的病原菌，有可能是定植菌，而非感染病原菌。常見耐藥菌多是條件致病菌，在體外很容易生長，因而易於培養檢出，而有的致病菌因難以體外存活和生長，檢出率降低。
如鮑曼不動桿菌是人體正常菌群之一。很多痰培養出的鮑曼不動桿菌超過70%-80%，不需要抗菌藥物治療。因為其固有耐藥性，加之抗菌藥使用後篩選出來耐藥鮑曼不動桿菌，但多是定植菌，並不引起患者的感染症狀。
抗感染≠大開殺戒
有時，患者抗感染效果不好、病情加重，就上“大萬能”，甚至加上“伏立康唑+抗癆”，以全面殺菌。這是非常錯誤的。很多研究證明，抗生素使用存在附加損害，如篩選出耐藥、破壞人體微生態平衡及局部免疫屏障的破壞等。
以社區獲得性肺炎為例，不首先考慮耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）。2008年，華西醫院範紅教授等通過基因分型檢測了318株MRSA，結果僅發現了3例由社區獲得性MRSA（CA-MRSA）引起的，且均為皮膚軟組織感染，而非肺部感染來源。2012年，北京大學人民醫院檢驗科王輝教授等人的研究，也得出了類似結果。這也提示我們，若無基礎疾病的CAP患者，初始治療不應濫用萬古黴素。
抗感染效果不佳時，首先考慮起始治療是否恰當：有沒有覆蓋目標病原體，是否考慮到病原體耐藥性，藥物通透性等問題。藥物通透性差、給藥劑量或頻率不足，血濃度或組織濃度不能達到治療要求，也會導致抗感染效果不佳。
其次，有沒有忽略細菌以外的特殊病原體感染，如結核分枝桿菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等。且CAP中重疊感染髮生率很高。有數據顯示，約20%-25%的肺部感染患者可能與結核或合併結核有關。
再次，流感爆發季節，要考慮到病毒性肺炎的可能。目前，我們對病毒性肺炎缺少特別有效的診斷標準。非免疫缺陷青少年和成人若滿足下列條件，可進行臨鑑別診斷：1.季節性（11、12、1、2、3月）；2.白細胞＜10×109/L；3.CRP＜80mg/L；4PCT＜0.8ng/ml；5.CK＞200U/L；6.影像學表現為雙側斑片狀或毛玻璃浸潤影。
同時，病毒性肺炎進展迅猛，死亡風險高，應該每天評估病情，密切觀察。
《2016社區獲得性肺炎（CAP）指南》還提示，在流感流行季節，對懷疑流感病毒感染的CAP患者，即使發病時間超過48小時，推薦常規進行流感病毒抗原或者核酸治療，並應積極應用神經氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病源檢查結果。
還要提醒的是，頻繁更換抗生素，容易導致延誤診治及耐藥性增加。過度濫用新型喹諾酮類藥物，可能導致延誤肺結核的診斷。
輔助治療也很重要
輔助治療+優質護理，是提高抗感染治療效果的必要手段。
局部痰、膿引流若不及時處理，可能併發肺外感染。未控制的糖尿病、心臟病、肝腎疾病、排痰障礙、反覆誤吸等，會加重免疫功能受損，加大抗感染難度。相應護理措施都要積極跟上。
有效的院內感染防護能減少繼發院內感染的機率。同時，氧療、營養支持等抗感染以外的輔助治療，必不可少。