說二甲雙胍是經典降糖藥，一點也不誇張，這個藥物應用已超過60年，但仍然是目前各大糖尿病指南對於2型糖尿病人，起始用藥的首選藥物和全程用藥方案應該包含的藥物，其作用明確，降糖效果好，對於空腹血糖和餐後血糖都有一定的調節作用。除了能夠調節血糖，二甲雙胍還具有明確的心血管保護作用，能夠減少2型糖尿病患者的心血管疾病發病風險，對於已發作心血管疾病的患者，也具有減少二次復發的保護作用。因此，二甲雙胍是一個安全有效的降糖藥，如何安全合理的使用它，是非常重要的問題，我們今天就來談一下二甲雙胍各個方面的使用問題。
1. 用藥劑量選擇
對於2型糖尿病患者來說，如無禁忌，一般二甲雙胍都應該作為首選用藥。通常推薦用藥的日劑量為500mg~2000mg，對於普通片，最大推薦日劑量不超過2550mg。
為了增加用藥的依從性和耐受性，一般推薦二甲雙胍的起始用藥劑量為500mg，在服用一段時間後（如2周），身體耐受情況良好，再逐漸加量，最終可以加量到2000mg或以上的劑量，根據不同人群的耐受性不同，加量的速度也可以有所不同，最終身體良好耐受是最大的目的。對於二甲雙胍在某些多囊卵巢綜合症患者的改善血糖和糖耐量異常應用上，如果耐受性不好，二甲雙胍起始日劑量可以減少為250mg。
2. 不同劑型的服藥注意事項
就單方藥物來說，二甲雙胍有普通片、腸溶片、緩釋片等三種劑型。這三種劑型的藥物，在同樣的用藥劑量下，具有生物等效性，但從副作用發生率和身體耐受性上來說，腸溶片和緩釋片具有一定的優勢，當然價格也相對更高。
在服藥方面，應該注意的是，這三個藥物的服藥時間有所區別：
1. 二甲雙胍普通片，每日服用2~3次，總日劑量不應超過2550mg，推薦餐時或餐後立即服用，減少胃腸道刺激性不良反應。
2. 二甲雙胍腸溶片，每日服用2~3次，總日劑量推薦不超過2000mg，推薦餐前半小時服用，可以使藥物迅速進入腸道，減少胃部溶出刺激性。
3. 二甲雙胍緩釋片，每日服用1~2次，總日劑量推薦不超過2000mg，推薦餐時或餐後立即服用。
3. 二甲雙胍的聯合用藥
二甲雙胍不單是2型糖尿病人的首選用藥，由於其良好的兼容性和獨特的作用機理，與其他降糖藥的聯合應用範圍也是很廣泛的。
- 二甲雙胍+磺脲類降糖藥（如格列本脲、格列美脲等藥物），磺脲類藥物是胰島素促泌劑，可以促進胰島素的分泌，改善血糖代謝，對於β胰島細胞尚有分泌功能的2型糖尿病患者，可以選用。
- 二甲雙胍+TZDs類（如羅格列酮等）：可以顯著的降低糖化血紅蛋白，改善胰島素抵抗，但副作用有升高的趨勢。對於胰島素抵抗嚴重的糖尿病患者，這個藥物組合可考慮。
- 二甲雙胍+格列奈類（瑞格列奈、那格列奈等）：格列奈類是餐時胰島素促泌劑，對於選擇二甲雙胍合用磺脲類藥物出現低血糖風險的患者，可以考慮這個組合。
- 二甲雙胍+α糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖等）：二甲雙胍調節空腹血糖，α糖苷酶抑制劑調節餐後血糖，是很好的降糖組合，副作用低是這兩個藥物聯用的優點，但聯合應用也要注意胃腸不適副作用的疊加。
- 二甲雙胍+DPP4抑制劑（西格列汀等）：這兩類藥物聯用，血糖改善良好，身體耐受性也很好，是二甲雙胍單藥控制血糖不良，聯合用藥的首要推薦之一。
- 二甲雙胍+GLP1受體激動劑（艾塞那肽、利拉魯肽等）：這兩個藥物聯用，可以進一步降低空腹血糖和糖化血紅蛋白，改善血糖達標率，改善胰島素抵抗，減輕體重，還具有降低收縮壓的作用。
- 二甲雙胍+SGLT-2抑制劑（恩格列淨、達格列淨等）：這是一類較新型的降糖藥，二甲雙胍和這類藥物聯用，也有改善空腹血糖和餐後血糖，加強血糖達標率的作用，同時，這兩個藥物都有心血管的保護作用，聯合應用是很好的組合。
- 二甲雙胍+胰島素：二甲雙胍聯合胰島素控制血糖，能夠降低胰島素使用量，減少體重增加風險。
4. 二甲雙胍的禁忌症
二甲雙胍的應用，首先應該是在沒有禁忌症的前提下，二甲雙胍的禁忌症包括如下幾項：
（1）中重度腎功能不全患者，根據最新指南推薦eGFR＜30的情況，應禁用二甲雙胍；
（2）可造成組織缺氧的疾病，如失代償性的心力衰竭、呼吸衰竭，近期發作的心梗、休克能問題的情況下，禁用。
（3）已知對二甲雙胍過敏者禁用。
（4）急性或慢性代謝性酸中毒者，禁用二甲雙胍。
（5）酗酒者禁用二甲雙胍。
（6）接受血管注射碘造影劑的情況，應暫時停用。
（7）維生素B12或葉酸缺乏且未糾正者，禁用二甲雙胍。
（8）血清轉氨酶升高3倍以上或重度肝功能不全者，應避免使用二甲雙胍。
5. 特殊人群用藥
（1）65歲以上老年人，應用二甲雙胍要注意腎功能的監測，一般建議腎小球濾過率降低的老年人，應該減量服用二甲雙胍，老年患者eGFR低於45的情況，應禁用。
（2）二甲雙胍可以用於10歲以上的青少年的2型糖尿病治療，10歲以下不推薦。
（3）我國尚未批准二甲雙胍用於妊娠糖尿病，但國外的指南有推薦可以用於妊娠糖尿病的說法，妊娠期糖尿病在生活控制不能有效控制血糖的情況下，應用二甲雙胍應經過醫生嚴格評估。
（4）二甲雙胍不傷肝腎，但是對於嚴重肝功能不全者，腎功能嚴重不全者，eGFR小於30的情況下，應禁用。對於輕度腎功能不全者，或血清轉氨酶輕度升高的患者，服藥期間應注意監測肝腎功能。
6. 藥物安全性
二甲雙胍主要的不良反應是胃腸道的副反應，之所以起始服藥選擇低劑量，或者選擇腸溶劑型或緩釋劑型，都是為了減少二甲雙胍對胃腸道的刺激性，增加藥物的耐受性。通常通過合理的用藥，二甲雙胍的胃腸道副反應都可以耐受。
長期服用二甲雙胍可能會影響維生素B12的吸收，如果服用二甲雙胍期間發生巨幼紅細胞性貧血，應當首先排除維生素B12缺乏的問題，另外在服用二甲雙胍期間，應該注意適量的補充維生素B12。
7. 二甲雙胍的藥物相互作用
有些藥物會影響腎功能或影響二甲雙胍的分佈，因此如果與二甲雙胍同服，應該密切監測血糖並注意調整藥物服用劑量——氨氯吡咪、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧苄氨嘧啶、萬古黴素等。
有些藥物具有升高血糖的作用，與二甲雙胍同服時，如果驟然停用，可能會引起低血糖，更應該密切監測血糖，這類藥物包括利尿劑類藥物、糖皮質激素、甲狀腺製劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、菸鹼酸、異煙肼等。
二甲雙胍與華法林同服，可能會增加華法林的抗凝血傾向。而某些樹脂類藥物，如蘇合香、血竭、乳香等，與二甲雙胍合用會減少二甲雙胍的吸收，也應該引起注意。#清風計劃# #公務員年度健康報告#
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