導讀
甘露醇是治療顱內壓(ICP)增高最常使用的一線藥物，臨床應用廣泛。不過臨床上甘露醇不規範使用的現象普遍存在，中華醫學會神經外科分會小兒神經外科學組和神經重症管理協作組聯合國內神經外科、神經重症及重症醫學等領域的專家共同討論撰寫了《甘露醇治療顱內壓增高中國專家共識》，以期規範使用甘露醇。
甘露醇的臨床治療方案
（1）甘露醇的作用快捷，靜脈注射後20min內起作用，2～3 h降壓作用達到高峰，持續4～6 h。因而在首次給藥後如果仍需實施滲透治療來降低顱內壓，在監測顱內壓和血漿滲透壓的情況下，應在4～6 h後重復給藥。如果重複給藥後仍達不到ICP控制目標，需採用其他降顱壓方案。
（2）甘露醇輸注方案包括連續輸注或脈衝式給藥，脈衝式給藥較連續輸注效果更好，常規推薦劑量為0.25～1 g/kg體質量經外周或中心靜脈導管在10～20 min的時間內靜脈輸入。脈衝式給藥一般推薦0.25 g/kg小劑量給藥，100 ml的甘露醇製劑能覆蓋到體質量80 kg以下的患者。在突發顱內壓增高的情況下，可以使用更高的劑量，一般使用約60 g（1 g/kg）的劑量。短期使用甘露醇（1.0～2.0 g/kg）通過減少腦細胞外液可以最大化的減小腦容積，臨床常應用於緊急降低顱內高壓的一時眭治療，比如腦疝患者，外科手術操作中為了增加暴露等。但同時也可能帶來水電解質紊亂、血漿滲透壓的改變引起顱內壓反跳等併發症。在其後續的治療過程中，為了達到同樣的脫水降顱內壓效果，往往需要增加甘露醇的使用劑量，才可能達到同等的降低顱內壓的效果。因而脈衝式給予甘露醇尤其是時間較長者，使用小劑量的甘露醇是非常重要的。
甘露醇治療顱內壓增高的適應證
適應證包括：因病理因素包括顱腦創傷、腦出血、腦梗死、顱內腫瘤、腦積水、顱內感染、缺血缺氧性腦病，靜脈竇血栓、腦水腫等造成急、慢性顱內壓增高時，在實施ICP增高的基礎治療後仍存在ICP增高的疾病。
甘露醇治療顱內壓增高的禁忌證
下列情況應禁用或者慎用甘露醇：
①沒有ICP增高病理改變的疾病，
②急性肺水腫或嚴重肺瘀血，
③合併腎功能損害或潛在性腎病，
④充血性心力衰竭，
⑤代謝性水腫，
⑥孕婦及老年人，
⑦低血壓狀態，
⑧顱內活動性出血患者慎用，需手術者除外。
甘露醇治療ICP增高中的不良反應
①血漿滲透壓過高：急性血漿滲透壓快速增高時，會引起腦細胞內失水，腦細胞皺縮會引起機械性腦血管牽扯，繼發腦血管損害。高血漿滲透壓可引起體液容量的變化，導致有效循環血量劇減，加劇腦的損害。細胞內的水會向細胞外移動，可導致嚴重的肺水腫，甚至多臟器功能不全。顱內壓增高的患者可能有多方面的原因造成血漿滲透壓的升高，如應激性血糖升高，消化道出血或容量不夠引起的血尿素升高，血甘露醇濃度的升高，或者高滲性酮症性昏迷等。故更加需要使用小劑量甘露醇，避免血漿滲透壓持續太高。
②滲透性腎病：滲透性腎病（ON）是指在腎細胞水平發生的結構性變化，主要發生在近端小管，在某些溶質存在的情況下，細胞內漿液泡化和管狀細胞腫脹。甘露醇引起尿中溶質排洩增加，從而刺激緻密斑，激發強烈的腎小球-小管反應，導致人球小動脈收縮，引起腎小球濾過下降。甘露醇以原形從腎臟排出，易使甘露醇中的草酸鈣物質沉澱於腎小管，導致腎小管代謝障礙，腎小管吸收功能下降，造成少尿、無尿，引發急性腎功能衰竭。老年患者或已有的腎功能衰竭患者更加具有潛在的危險，通常在高劑量的甘露醇（>0.2 kg/d或者48 h後累積量>0.4 kg）後發生。
③顱內壓反跳加重腦水腫：腦脊液中的甘露醇比血漿中的甘露醇排出更慢，當血中的甘露醇經腎臟迅速排出後，血漿中的滲透壓明顯降低，而甘露醇仍然在腦組織中滯留，從而使水分從血液中向腦組織中轉移，顱內壓重新升高，引起腦壓反跳。長時間高劑量使用甘露醇，可導致腦組織中的濃度更高，引發腦水腫的加重，致顱內壓反跳。甘露醇在腦組織中的累積是時間依賴性的，小劑量使用甘露醇可以減輕腦水腫加重和反跳。
其他併發症
甘露醇的不良反應還包括藥物浸潤所致的皮膚脫落、利尿所致的低血容量、低鉀血癥和鹼血癥，以及在糖尿病和老年患者中出現的高血糖性高滲狀態等。
專家推薦意見
➤ 建議對ICP增高實施分層管理策略。在尚無足夠證據表明高滲鹽水和甘露醇哪個更優的情況下，甘露醇仍然是目前最常用的滲透治療藥物。
➤ 儘可能保持甘露醇使用劑量0.25 g/kg。避免滲透壓失衡和嚴重的脫水，維持血漿滲透壓和腦血流動力學的穩定。
➤ 甘露醇的輸注方式建議脈衝式給藥，初始劑量為0.25～1 g/kg體質量經外周或中心靜脈導管在10～20 min的時間內靜脈輸入，其後推薦每4～6小時給予低劑量0.25～0.5 g/kg維持。1.0～2.0 g/kg劑量用於單次或者短時間降低顱內壓，為外科手術創造時機，或0.25～0.5 g/kg劑量給藥後無法達到目標ICP值。
➤ 應結合臨床狀態、ICP監測、影像學檢查來評估甘露醇的治療效果。血漿滲透壓目標值應維持在300～320 mOsm/L。
➤ 不合並ICP增高病理改變的疾病應避免經驗性使用甘露醇，有適應證使用甘露醇時注意慎用的情況，避免過量使用。
以上內容整理自：中華醫學會神經外科學分會小兒學組,中華醫學會神經外科學分會神經重症協作組,《甘露醇治療顱內壓增高中國專家共識》編寫委員會.甘露醇治療顱內壓增高中國專家共識.中華醫學雜誌.2019.99(23):1763-1766.
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