'肺栓塞怎樣抗凝治療？看完這個完全明白'

肺栓塞（pulmonary embolism）是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨 床綜合徵的總稱，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞綜合徵、羊水栓塞、 空氣栓塞等。

肺血栓栓塞症為肺栓塞最常見的類型，是來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所導 致的以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特徵的疾病。引起PTE的血栓主要來源於深靜 脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT） 0 DVT與PTE實質上為一種疾病胃在不同部位、不同階 段的表現,兩者合稱為靜脈血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）

抗凝治療

為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復發，為機體發揮自身的纖溶機 制溶解血栓創造條件。抗凝藥物主要有普通肝素（unfractionated heparin, UFH）、低分子量肝素（low- molecular-weight heparins,LMWH）、華法林（warfarin）以及新型的直 接口服抗凝藥物等。抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。

臨床疑診PTE時，如無禁忌證，即應開始抗凝治療。

抗凝治療前應測定基礎活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及血常規（含血小板計 數、血紅蛋白）；應注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓 等。對於確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。

1. 普通肝素予2000 -5000U或80U/kg靜脈注射,繼之以18U/（kg • h）持續靜脈滴注。測定 AFIT,根據APTT調整劑量，儘快使APTT達到並維持於正常值的1. 5 -2. 5倍。肝素亦可皮下注射給 藥，一般先予負荷量2000 ~5000U靜脈注射，然後按250U/kg的劑量每12小時皮下注射一次。調節 注射劑量，使注射後6 ~8小時的APTT達到治療水平。

肝素應用期間，應注意監測血小板，以防出現肝素誘導的血小板減少症（heparin-in&ea8thrombocytopenia ，HIT）。若出現血小板迅速或持續降低達50%以上，和（或）出現動、靜脈血栓的徵象，應停 用肝素。

2. 低分子量肝素必須根據體重給藥（anti-Xa U/kg或mg/kg。不同LMWH的劑量不同，詳見 下文），每日1 ~2次，皮下注射。對於大多數病例，按體重給藥是有效的，不需監測APTT和調整劑 量，但對過度肥胖或孕婦宜監測血漿抗Xa因子活性（plasma anti-Xa activity），並據此調整劑量。

各種LMWH的具體用法:①那曲肝素韓（nadroparin calcium） ：86U/kg皮下注射，每12小時1次， 單日總量不超過I7 100U;②依諾肝素鈉（enoxaparin sodium） :lmg/kg皮下注射，爭I2小時1.次，單日 總量不超過180mg;③達肝素鈉（dalteparin sodium） : 100U/kg皮下注射，每12小時1次，單日總量不超 過18 000U。不同廠家製劑需參照其產品使用說明。

3. 磺達肝癸鈉是一種小分子的合成戊糖，通過與抗凝血酶特異結合，介導對Xa因子的抑制作 用，無HFT作用,可用於VTE的初始治療。應用方法:5mg（體重＜50kg）、7. 5mg（體重50 ~ 100kg）、 10mg（體重＞100kg），皮下注射，每日1次。

4. 華法林是維生素K拮抗劑，通過抑制維生素K依賴的凝血因子n、VE、K、X的合成發揮抗 凝作用。在肝素/磺達肝癸鈉開始應用後的第1天即可加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0 ~

5. 0mg由於華法林需要數天才能發揮全部作用，因此與肝素類藥物需至少重疊應用5天，當國際標 準化比值（INR）達到2. 5（2. 0 ~ 3. 0），持續至少24小時,方可停用肝素，單用華法林抗凝治療，根據 INR調節其劑量，維持INR目標值一般為2.0 ~ 3.0。

5-直接口服抗凝藥物這是一類新型的抗凝藥物，直接作用於凝血因子，抗凝活性不依賴其他 輔助因子（如抗凝血酶），包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯（dabigatran etexilate），直接Xa因子抑制 劑利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）等。這些直接口服抗凝藥物與食物、藥物之間相互作 用少，不需要常規檢測凝血指標，應用更為方便。

6.其他抗凝藥物包括阿加曲班、比伐盧定等，主要用於發生HIT的病人。

抗凝治療的持續時間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3個月。部分病例的危險因素短 期可以消除，例如服雌激素或臨時制動，療程3個月即可;對於栓子來源不明的首發病例，需至少給予 6個月的抗凝;對複發性VTE或危險因素長期存在者，抗凝治療的時間應更為延長，達12個月或以 上，甚至終身抗凝。抗凝治療的主要併發症是出血，臨床應用中需要注意監測。