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肺癌在靶向治療領域有哪些突破性進展？如何使靶向藥物惠及更多的患者？吳一龍教授為您詳細解答。
肺癌被稱為癌症中的第一殺手，我國肺癌發病率和病死率位居惡性腫瘤之首，每年新發肺癌患者約78.7萬，年死亡病例數約63.1萬。其中非小細胞肺癌（NSCLC）佔85％以上，且大部分就診時已屬晚期。
慶幸的是，部分肺癌患者存在基因突變，接受靶向藥物治療效果較好，生存率明顯改善。我國NSCLC患者中最常見的基因突變為表皮生長因子受體（EGFR）基因突變，EGFR陽性患者目前的治療情況有了很大進步，而另一部分間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性患者，其治療仍然存在很大不足。
針對上述話題，《醫學界》有幸採訪到了著名肺癌專家吳一龍教授，為我們講述突破性創新藥物對於肺癌靶向治療的推動以及如何提高創新性靶向藥物的可及性。
01
肺癌為精準醫療樹立了榜樣
吳一龍教授指出，最近的20年內，臨床腫瘤學特別是在肺癌領域有兩個革命性的改變。第一個是靶向治療的出現，第二個則是PD-1和PD-L1為代表的免疫抑制劑治療的出現。
從One Fit All到 One For One
之所以把靶向治療稱之為革命性的改變，是因為其顯著提高了肺癌患者的治療有效率以及無進展生存期（PFS）。
靶向治療出現之前，治療手段可稱之為“One Fit All”，即一種藥物用於所有患者。在這種治療模式下，平均有效率僅為30%，PFS僅為6個月。靶向治療的出現使得治療手段變成了“One For One”模式，有效率提高至70%~80%，PFS提升至10~11個月。
能實現肺癌的靶向治療，其中最大的原因是，我們發現有一類肺癌與人體內某個基因的突變有關。隨著進一步研究，我們確定了這個基因突變與肺癌的關係，並陸續找到了多種針對性的藥物，這些靶向藥物的應用大大提高了患者的生存期。
因此，所謂精準醫療指的是利用我們人類遺傳信息的改變來實施治療，也可稱之為治療理念的改變為患者帶來了突破性的治療效果。
02
突破性創新藥物進展不斷，
進入醫保有利民生
突破性創新藥物推動靶向治療
NSCLC患者中最常見的基因突變是EGFR和ALK。肺癌精準醫療的歷史可概括為：起始於發現EGFR基因突變，細化於對ALK基因突變的認識。
EGFR突變大家已經非常熟悉了，這是目前肺癌靶向藥物對應的主要驅動基因，目前EGFR陽性的NSCLC已有了多種相應靶向藥物，且很大一部分已進入醫保目錄。雖然ALK突變人群僅5%~8%，但是我國人群基數較大。在ALK陽性患者治療方面，我們也驚喜地發現ALK抑制劑在靶向治療上有了很多突破性進展。
ALK陽性NSCLC患者的一線用藥有一代ALK-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）藥物克唑替尼，但克唑替尼也有弊端存在：一是治療中患者易發生腦轉移，二是容易耐藥。為了克服老藥存在的問題，科學家們持續研發新一代的ALK抑制劑，比如說2018年在中國獲批上市的創新型第二代ALK抑制劑——阿來替尼。
值得注意的是，阿來替尼在肺癌靶向治療領域取得了令人驚喜的成績。一代靶向藥克唑替尼與二代靶向藥阿來替尼的全球多中心隨機對照III期研究ALEX研究證實，阿來替尼在ALK陽性患者治療方面有著巨大優勢：可將ALK陽性患者中位PFS延長至34.8個月，相比以前可以說是翻了3~4倍。同時，還可有力控制腦部病灶，將腦轉移發生或進展風險降低84%。這將極大的造福廣大患者。
用藥關鍵三步：有藥用、用得起、用得好
腫瘤靶向藥物已逐漸成為患者新的希望，而抗腫瘤藥物的臨床應用有三個非常關鍵的步驟。
第一有藥用，找到臨床上有效的藥物，靠的是工業界和臨床科學家的藥品研發工作。
第二用得起，藥物研發上市成功後，還有一個關鍵問題是百姓能否用得起。這就涉及到對藥物經濟學問題的考量，是國家醫療保障體系的範疇。我們欣然地看到國家在減輕患者經濟負擔上也加大了力度，自2018年國家醫療保障局掛牌成立以來，歷時一年多啟動了國家基本藥物目錄的談判、“4+7”政策的實施、“藥價談判”等措施，目的都在於促進藥物進入醫保，讓患者用得起。
第三用得好，即國家衛生健康委員會強調的合理用藥。這涉及到藥物在什麼情況下使用、如何避免濫用或少用，從而使藥物效益最大化，是臨床醫生所關注，也是國家致力解決的問題。
國家衛生健康委員會2018年發佈《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》），在合理化用藥方面從國家層面為臨床醫生提供了可靠的依據，今年也啟動了對於《指導原則》2019年版的修訂。其中也明確指出，抗腫瘤藥物臨床應用必須嚴格遵循適應證使用，一方面保證療效，另一方面減少不必要的副作用。
推動靶向藥物進入醫保，提升患者可及性
分子靶向治療的迅猛發展，引領了精準醫學時代的到來。但是對於患者來說靶向藥物的費用仍是一個不小的負擔。由於部分靶向藥物特別是新藥價格高於傳統治療手段，且尚不在醫保報銷範圍內，靶向治療在臨床應用上受到了較大的侷限。
如果將國家集中談判落到實處，使更多像阿來替尼這樣的突破性創新靶向藥物進入醫保，將為廣大臨床醫生和患者提供更為可及的抗癌利器，不僅能夠減輕患者的經濟負擔，還有助於推動肺癌的規範化進程，是有利於民生的大事。
如何更快地推動靶向藥物進入醫保？ 第一，藥物的經濟學分析。確保效益比較高的藥物進入醫保。第二，醫保藥物的規範化。醫保應覆蓋療效確切、民眾急需的藥物，讓醫保用到最實際最需要的地方去。第三，聆聽專家和患者的真實呼聲。比如以往的“魏則西”事件、“我不是藥神”事件都反映了患者熱切需求，也能加快有關部門將藥物納入醫保的腳步。
03
肺癌也可當做慢病來管理
吳一龍教授很早便提出“將肺癌當做慢病來管理”的觀念，如今看來的確在慢慢實現這個目標。
吳一龍教授表示，肺癌診療的“精準化”理念深入人心，靶向治療等新興治療手段層出不窮，給肺癌領域帶來了革命性變化。如果通過藥物能使一名晚期肺癌患者的生存期超過5年，我們就基本可以將肺癌視作一種慢性病了。
循證醫學證據顯示，一方面，有肺癌驅動基因的患者，靶向治療可使得患者中位生存期達到4~5年。另一方面，無已知肺癌驅動基因患者的生存期往往在一年左右，現在通過免疫治療可以讓這部分患者的5年總生存率達到16%。
他告訴《醫學界》，沿著這兩條路繼續前行，對患者進行規範化治療，是有望實現將肺癌當做慢病來管理的，就如高血壓、糖尿病一樣。
專家簡介
吳一龍教授
吳一龍，腫瘤學教授、博士生導師，IASLC傑出科學獎獲得者，廣東省人民醫院（GGH）終身主任，廣東省肺癌研究所（GLCI）名譽所長，廣東省肺癌轉化醫學重點實驗室主任。吳階平基金會腫瘤醫學部會長，中國臨床腫瘤學會（CSCO）前任理事長，中國醫師協會精準醫學專委會副主任委員，廣東省臨床試驗協會（GACT）會長，中國胸部腫瘤協作組（CTONG）主席，國際肺癌研究會(IASLC)理事會（BOD）核心成員，歐洲腫瘤內科學會（ESMO）中國區總代表。
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