王長利 教授
天津醫科大學腫瘤醫院副院長
主任醫師，博士研究生導師
中國抗癌協會肺癌專業委員會
主任委員
天津市抗癌協會肺癌專業委員會
主任委員
天津市肺癌診治中心 主任
靶向藥物進入醫保：非常必要且重要
肺癌靶向藥物總體上療效和安全性很好，臨床更廣泛地應用對患者有益，其進入醫保最重要的就是能夠惠及百姓和患者。口服小分子表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）如厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼等對攜帶有相關基因突變的患者獲益顯著。對於藥物來說，應考慮其安全性、有效性和經濟性。再好的藥物，如果費用非常高，患者沒有經濟能力也無法應用。中國每年有70多萬例新發肺癌患者，60%~70%是晚期肺癌，其中40%左右有突變，據此推算每年大約有十多萬例基因突變的晚期患者，其中大部分是普普通通的百姓，靶向藥物進入醫保非常有必要，也非常重要，是實實在在的惠民政策。
靶向藥物在基層醫院的使用：規範培訓要下沉
進入醫保目錄後，靶向藥物在基層醫院的使用率和可及性會增加。由於不同區域的基層醫生存在知識的不對稱、信息不對稱，同時規範化治療還沒有很好落實，靶向藥物在基層醫院的使用率仍然較低。因此，繼續教育工作、規範培訓及新技術推廣一定要下沉到縣裡，市級醫院需要承擔縣級醫院的規範化培訓及新技術推廣，無論手術還是藥物治療都一定要強調規範，在繼續教育方面還需要做很多工作。基層醫生的繼續教育工作做的越好，患者獲益久越多。
性價比提高，合適的患者給予最合適的治療
肺癌的藥物治療歷史分為幾個階段，上個世紀60年代開始應用化療藥物、多為單藥，90年代以後，以鉑類為基礎的三代化療藥成為規範治療，但迄今並無本質上的改變，化療無論是有效性還是安全性都沒有太多改善。而靶向藥物治療、患者大多都可以耐受，血液學毒性很少見，療效好、安全可靠，在一定程度上滿足了臨床的需求。
抗血管生成治療（貝伐珠單抗）較化療提高了生存率，但既往由於價格問題而導致臨床應用受到限制。現在進入醫保後，貝伐珠單抗價格下降60%，醫保又能承擔50%左右，性價比更高。不過，也要注意規範使用，有突變的患者應使用厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼等，而貝伐珠單抗適合沒有突變的非鱗非小細胞肺癌患者。貝伐珠單抗除在非突變、非鱗非小細胞肺癌患者中療效確定，在無症狀的腦轉移患者也可以用，但如腦轉移患者症狀很明顯、顱壓很高時，首先要降顱壓；有心包積液、胸腔積液的患者同樣顯著獲益。
醫保負擔總體差別不大
靶向藥物進入醫保後，就單一價格看，醫保負擔加重了。但對需要長期治療的患者，如果不給於靶向治療，患者就需要反覆住院化療，而住院則會涉及床位費、檢查費等，即使是使用醫保中的肺癌化療藥，價格也並不便宜，再加上輔助藥物抗嘔吐、升白細胞藥物等等，反而總體費用會更高。另一方面，靶向藥物幾乎沒有血液學毒性，常見的是1~2度皮疹、腹瀉，一般不用額外檢查及處理，與化療比較有顯著地安全性優勢。更重要的是，患者的感覺和負擔不同，住院和在家服藥是完全不同的體驗，使用化療藥物，一旦住院就需要家人陪護而耽誤工作；而口服靶向藥物就無此問題，只需要定期到醫院門診複查即可。
總之，靶向藥物進入醫保後，醫保總體承擔的費用不會增高，而患者的感受會更好、不良反應會更輕，家庭負擔也會減輕。
處方醫保靶向藥物的天津經驗
在天津市腫瘤醫院，我們授權了一些相關“醫保”醫生，制定了固定的嚴格的流程，首先需要進行突變檢測再行處方。雖然流程上稍微複雜一些，但這並沒有影響患者的用藥。雖然給醫生增加了一些額外的負擔，但更重要的是利於患者。目前，進入醫保後靶向藥物的應用在我們醫院落實得很好。
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