摘要：乙肝治療過程中的腎臟問題！
慢性乙型肝炎（CHB）的治療藥物，從最開始的干擾素到現今的核苷類藥物，治療效果在不斷的改善。但是，隨著用藥時間的延長，核苷類抗病毒藥物也出現了一些問題，比如耐藥性以及腎臟安全問題。
特別是腎臟安全問題，是十分需要注意的。對於慢乙肝患者而言，其腎功能問題可以分為3類：
第一類是乙肝相關性腎病，即感染乙型肝炎病毒的人，有一部分人會出現腎臟的損害，比如出現蛋白尿；
第二類是肝腎綜合徵，這是機體綜合因素導致的腎臟損傷，一般出現在肝硬化的中晚期患者及部分肝衰竭患者身上；
第三類是乙肝抗病毒藥物帶來的腎功能損害，所以患者在進行抗病毒治療時，也需要進行腎功能監測，根據情況甄選合適的抗病毒藥物進行治療。
也就是說，在慢乙肝的治療過程中，有疾病本身帶來的腎臟損害，還有藥物對於腎臟功能風險增加。
慢乙肝患者若未能得到及時治療，發展成為進展期/終末期肝病或失代償期肝硬化，腎功能損害的問題會顯得更為突出。
2015年美國肝病協會發布的CHB診療指南也指出，肝硬化失代償、治療前肌酐清除率＜60ml是腎臟高危因素，此外，控制不佳的高血壓、蛋白尿、未控制的糖尿病、活動性腎小球腎炎、服用腎毒性藥物、器官移植，也是腎臟損傷的高危因素。
APASL年會上日本學者報告的一項納入了43316例成人慢乙肝患者真實世界研究顯示，2016年，日本慢乙肝患者中21.8%合併心血管疾病、36.7%合併高血壓、11.8%合併糖尿病、18.2%合併腎功能不全、4.0%合併慢性腎病。
此外，通過對近兩年慢乙肝初治人群以及經治人群腎功能異常率的橫斷面研究及其高危因素分析，發現慢乙肝初治人群腎功能異常率（eGFR＜90ml/min/1.73㎡）為15.9%，核苷酸類抗病毒經治慢乙肝患者腎功能異常率（eGFR＜90ml/min/1.73㎡）為19.9%，其中的高危因素包括年齡、性別（男）、疾病進展、高血壓、糖尿病，腎結石。
雖然目前還缺乏全國範圍內CHB患者人群腎功能異常率流行病學調查，但我國慢乙肝患者人群所面臨高血壓、糖尿病、慢性腎病、腎毒性藥物、老齡化等眾多腎臟損傷高危因素問題，仍需要引起大家的重視。
對於醫生而言，其在CHB患者接受核苷（酸）類抗病毒藥物治療前後，均需要根據情況，對患者的腎功能進行定期檢測：
〉〉治療前
評估患者腎小球和腎小管功能以瞭解患者治療前eGFR基線水平情況。
〉〉治療後
對於無腎臟損傷和低風險的患者，建議治療第一年至少每3個月監測一次腎功能，此後至少每6個月複查一次；
對於具有腎臟損傷的高危因素的患者，建議每3個月監測一次腎功能。如肌酐清除率＜60ml/min或血清磷酸鹽水平＜2mg/dl，則應在原有基礎上增加監測頻率。TDF或ADV的患者應每3～6個月監測肌酐和血磷。
其實，2017版的歐洲慢性乙型肝炎臨床實踐指南中作出明確建議，推薦使用丙酚替諾福韋（TAF）或者恩替卡韋（ETV）來治療有腎功能風險的慢乙肝患者：
〉〉eGFR<60mL/min/1.73m2
〉〉蛋白尿>30mg或中度蛋白尿
〉〉低磷(<2.5mg/dL)
〉〉血液透析
對於既往接受NA治療的患者，應優選丙酚替諾福韋TAF而非恩替卡韋ETV。
當eGFR<50mL/min時，恩替卡韋需要調整劑量；對於肌酐清除率(CrCl)估計值≥15mL/min的成人或青少年（年齡為至少12歲，體重至少為35kg）或正在接受血液透析且CrCl<15mL/min的患者，丙酚替諾福韋（TAF）無需調整劑量。
總之，在高血壓、糖尿病、慢性腎病等慢病患病率不斷增長的今天，不僅醫生需要應該嚴密監測患者的腎功能，以便及早發現問題、調整用藥的方案，患者自身也應該重視慢治療過程中腎臟安全問題，防止藥物對腎臟造成不可挽回的損害，避免致殘率高和病死率高的終末期腎病發生。
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