丨大連醫科大學附屬第一醫院 姜一農
高血壓治療的最終目標是最大程度地降低心血管併發症發生和心血管事件死亡的總體危險。為什麼降壓能夠減少心腦血管事件？從本質上，高血壓是心血管綜合徵，動脈血管的結構改變和功能異常是導致高血壓的病理基礎，同時血管病變，特別是動脈硬化和粥樣硬化也隨血壓升高而加重，二者共同導致心血管事件的發生。因此，根據心血管總體風險，從保護血管的角度選擇降壓治療策略是管理高血壓、使降壓治療效率最大化的根本。
高血壓的本質是心血管綜合徵
人類第一次測量血壓是在1733年，然而，此後的200年間血壓升高並未被視為疾病。20世紀50年代起，過高的血壓可以造成心血管死亡，特別是與腦卒中相關的觀念逐漸被認識，並於1977年，在第一部高血壓指南JNC 1中，較全面肯定了血壓管理的重要性，推薦以舒張壓為高血壓的主要診斷依據。以後，流行病學數據和循證醫學證據不斷積累，在2003年發表的JNC 7指南中，闡述了收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素的觀點。2005年，美國高血壓學會（ASH）對高血壓進行重新定義，指出其是由多種病因相互作用所致，複雜的、進行性的心血管綜合徵。2010年中國高血壓防治指南也指出，高血壓是一種“心血管綜合徵”，應根據心血管總體風險決定治療措施，在降壓同時應關注對心血管危險因素的綜合干預。
高血壓的診斷和治療不能只關注血壓值，還要關注合同時存在的其他心血管疾病危險因素、靶器官損害以及合併其他疾病的情況。從高血壓的發生發展來看，動脈血管結構的改變或功能異常是其病理基礎。大、中動脈硬化血管彈性下降、反射波過早到達使收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增加；小動脈外周血管阻力過高，導致動脈血壓顯著升高，血管壁增厚和管壁比值下降、管腔狹窄也會導致血壓升高；血壓升高則會加速血管的老化進度，血管病變程度也隨高血壓加重而加重。高血壓與血管病變相互影響，形成惡性循環，共同導致了心腦血管事件的發生。
保護血管是高血壓治療的新視角
動脈功能和結構損害與心血管疾病的預後關係已引起學術界的高度重視。研究表明，血管結構和功能損傷與高血壓患病病程和危險因素存在時間有關。早期血管損傷，主要是功能異常，逐漸進展，血管結構和功能都發生變化。早期的功能損傷主要表現在血管內皮損傷，臨床上可以發現內皮依賴的血管舒張功能（FMD）下降，冠狀動脈儲備功能下降等。另外微量白蛋白尿的出現也是內皮功能異常的一個常用指標。進而，小動脈出現管腔直徑變化，壁/腔比值增加，血管阻力升高。而主動脈、頸動脈等大動脈血管損傷的表現主要是，代表大動脈彈性的反射波增強指數（AIx）升高，脈搏波傳導速度（PWV）增加，內膜中層（IMT）增厚及脈壓升高。已有研究表明在各種心血管危險因素存在的早期，如：1級高血壓、吸菸等，內皮功能即出現紊亂，與心血管終點事件相關，IMT、PWV、Alx等血管損傷指標也被證實是心腦血管事件的獨立預測指標。
對於降壓，應不僅僅是血壓值的降低，在降壓同時積極保護血管，預防和逆轉血管損傷，可能進一步降低高血壓造成的心血管病風險，改善長期預後。
硝苯地平控釋片早期達標，保護血管，進一步減少心腦血管事件
硝苯地平控釋片是現有的降壓藥物中降壓速度較快，能使血壓更早、更快達標的鈣拮抗劑。研究顯示，硝苯地平控釋片單藥或聯合治療2~4周即可使1、2級原發性高血壓或高危高血壓患者平均血壓達標。硝苯地平控釋片通過獨特的激光打孔滲透泵控釋系統，將傳統的硝苯地平在體內達到零級釋放，能夠維持穩定的血藥濃度，實現了1次服藥全天平穩控制血壓的良好效果，研究證實其治療2周即可顯著降低24 h血壓變異。此外，在血管保護方面，硝苯地平控釋片也擁有充分證據。INSIGHT研究IMT亞組分析表明，硝苯地平控釋片有效延緩了IMT的增厚（圖）；FOCUS研究表明，硝苯地平控釋片60 mg顯著改善了AIx；EARLY研究中，硝苯地平控釋片治療4周即可降低PWV，顯著改善大動脈為主的血管彈性。硝苯地平控釋片早期達標、及早全面保護血管的長期益處被INSIGHT研究證實，該研究中硝苯地平控釋片長期治療組心腦血管事件發生率降低了50%。
圖 INSIGHT研究：硝苯地平控釋片顯著抑制IMT的增厚
小結---
高血壓是一種心血管綜合徵，高血壓的管理除降壓外，也應關注血管病變的防治。硝苯地平緩釋片在早期達標的同時，還具有血管保護作用、最終有助於更多減少高血壓患者的心腦血管事件。