臨床處處是陷阱，時時如履薄冰，願你不是下一個小明！
作者｜何金山
來源｜醫學界心血管頻道
急診出診時，我們會碰到很多的緩慢性心律失常患者，可能是良性的竇緩，也可能是“惡性”的三度，不同患者需要不同處理，處理恰當，可使患者迅速得到合理診治，處理不當，輕者延誤診治，重者可危及患者生命。
下面分享臨床中碰到的“10大陷阱”，權當拋磚引玉，和大家一起學習。
陷阱1
“醫生，她在家暈倒了，但是現在沒有任何不舒服了，你們急診人這麼多，環境這麼差，可以不可以讓我把病人帶回家了？”
這可能是急診醫生被問得最多的問題，在沒有看醫生之前，患者和家屬都特別著急，在看了醫生之後，患者和家屬還是特別著急，看病前著急是不願意等，看病後著急是不願意留觀想回家，雖說醫院不是個服務性機構，但很多患者絕對比上帝還上帝。
此時絕不能聽信患者暫時性症狀好轉就沒問題的言論，因很多心律失常導致的症狀，如頭暈、黑曚、短暫性意識喪失等均是短暫發作的，多數時候是沒有症狀的，但這些患者有發生心臟停搏或猝死的風險，所以必須留觀，待明確診斷或除外嚴重心律失常後，才能考慮“放患者回家”。
陷阱2
“患者因為頭暈伴心悸來的，但是心電圖完全正常，TNI也沒事，別的病史我不太記得了，我確信這個患者什麼問題！”小明醫生說。
更多時候，這樣的問題來自患者，醫生你看，我現在心電圖正常，心臟超聲正常，化驗檢查也沒事，就有點頭暈、心悸，你怎麼大費周章，又查這個又查那個？
圖1：竇性心動過緩，心率57次/分，其餘未見明顯異常。
其實，對於發作不頻繁的心律失常，就像幽靈一樣，飄忽不定，轉瞬即逝，前一分鐘還是正常竇性心律（圖1），下一分鐘就變成了駭然的三度房室傳導阻滯了（圖2），而且，在這些患者中，否認既往心臟病史，心臟結構大致正常者並不少見。
圖2：三度房室傳導阻滯，可見明顯房室分離，P波和QRS波完全無關。
陷阱3
又是小明，“患者第一次發生暈厥，原來從沒有發生過，所以我沒有翻看他既往心電圖記錄”。
對於暈厥患者，尋找暈厥潛在病因至關重要，這直接關乎患者的預後和治療，血管迷走性暈厥者預後良好，生活方式指導、避免誘因等常為初始治療，而心源性暈厥，發作突然，可導致猝死，相對危重。
圖3：患者基礎心電圖，除了竇緩外，可見明顯的預激波。
圖4：嚴重竇緩，心室率僅35次/分左右。
在暈厥病因識別中，既往心電圖具有重要價值，一定仔細查看，比如基礎心電圖發現預激波（圖3），則暈厥可能由房顫沿旁路快速前傳引起；甚至部分患者基礎心電圖已經提示嚴重竇緩（圖4）、二度II型房室傳導阻滯、三度房室傳導阻滯等改變（圖2）。
陷阱4
“患者已經三度房室傳導阻滯了，我只顧著看心律失常，忘記看ST段了”。
這是典型的忙中出錯，疾病的診治需要系統性，心電圖也一樣，包括基礎心律、心率、P波、QRS波及ST段均要兼顧得當。
心動過緩在急性心肌梗死患者中並不少見，尤其下壁心肌梗死，容易合併竇緩、三度房室傳導阻滯等，在這類患者中，尤其患有胸悶、胸痛主訴者，一定不能只見三度，不見心梗，因處理心動過緩而耽誤了心肌梗死血運重建的時機。
陷阱5
“患者因為暈厥來的，現在心電圖提示二度II型房室傳導阻滯，多數P波還能下傳心室，現在沒有不舒服症狀，可以再觀察觀察”。
二度II型房室傳導阻滯和二度I型房室傳遞到阻滯不同，其阻滯部位更低，因而進展為完全性房室傳導阻滯風險極大，也引起阻滯部位低，進展為完全性房室傳導阻滯後代償的次級節律點不穩定且極其緩慢，容易繼發室顫等惡性心律失常。
二度II型的患者可能沒有加重時沒有不適症狀，但因其進展為三度可能性大，且後果嚴重，建議明確診斷後，及時植入起搏器治療，這裡植入起搏器，不僅是為了緩解症狀，更是為了預防猝死。
陷阱6
“患者來看心動過緩的，為什麼問近期有無外出、旅行史？”
要知道，感染不只是表現為發熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、腹痛、腹瀉這些常見的症狀，一些特殊的感染也可累及心臟傳導系統，表現為心動過緩，如錐形蟲感染導致的Chages病和螺旋體感染導致的Lyme病，在全球可累及到1000萬人之多。
所以對於新發的緩慢性心律失常，瞭解有無近期去過上述疾病流行地區，有無蜱蟲叮咬等，對診斷具有一定意義。
陷阱7
“患者心動過緩和左上肢造瘻能有什麼關係？”
人體是個精密的機器，各個器官和系統不是相互獨立的，他們之間每時每刻都在互相影響，發生著千絲萬縷的聯繫，心腎也是如此。
長期血液透析的患者，容易發生鉀代謝紊亂，尤其高鉀血癥，可引起竇緩、竇停、房室傳導阻滯在內的各種各樣的心律失常（圖5），因而對於造瘻、透析的患者，尤其需要明確有無電解質異常的問題。
圖5：血液透析伴高鉀血癥患者心電圖，可見竇停、室性逸搏。
陷阱8
“患者長期服用地高辛，近期未調整過劑量，應該不是地高辛導致的房室傳導阻滯。”
同上，電解質和藥物一直都是我們評估繼發原因需要著重關注的問題，長期服用地高辛者，雖近期未更改劑量，但可能受到患者疾病狀態、其他藥物等的影響，因而對這類患者，一定完善地高辛血藥濃度，明確是否存在地高辛中毒導致了緩慢性心律失常。
陷阱9
“患者年輕女性，既往沒有心臟病史，心電圖提示竇性心動過緩，45次/分，我實在找不到啥原因？”
心電圖雖然叫做心電圖，但是判讀時不能只見心電圖，不見疾病，更不能只見心臟，不見其他影響。
尤其對於年輕患者，心電圖發現竇緩，一定把鑑別診斷的範圍放寬，比如有無消化系統的問題等，有無血管迷走性暈厥等。
陷阱10
“患者老年女性，因為暈厥就診，心電圖提示嚴重竇緩，30次/分，考慮暈厥和此相關，沒有評估患者外傷情況”，最後又是小明。
急診暈厥患者和常見，對於暈厥患者，尤其老年患者，暈厥本身的評估是一方面，暈厥後帶來的繼發性損傷，如晒傷導致顱內損傷、骨折等也是評估的重點，可能患者暈厥基礎病因只是反射性暈厥或體位性低血壓，但是摔傷卻很重，此時決定預後的不是暈厥本身，而是暈厥帶來的二級傷害。
此時指導患者如何識別暈厥先兆症狀，如何採取保護性動作避免摔傷顯得尤為重要，尤其需要告知患者避免駕駛及從事其他高危活動。
臨床處處是陷阱，時時如履薄冰，緩慢性心律失常同樣如此，小明就是反面教材的典型。
但願我們都能吸取教訓，誰都不會成為小明！
徵 稿
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