——王銘瑾/文 河南省人民醫院2017級規培生
閱讀提示：這不是神醫的故事，傳遞出來的是細心和經驗豐富，要知道這個姿勢也可能是其他疾病。
夏至剛過，雖說仍是農忙時節，但門診的患者卻已是摩肩接踵了。
週一，我跟隨樑寶鬆主任出門診，雖說提前十分鐘來到診室，但是樑主任卻早已在接診病人了。見到我到來，老師熱情地招呼我坐在他身後，並對我說：“跟我出門診，需要認真觀察我的診斷過程，特別是診斷使用的套路，比如，我們消化內科門診最常見的腹痛，我要求做到“九問+九思”。
九問就是問診九條：1.原因誘因；2.部位；3.性質；4.程度；5.發生時間；6.持續時間；7.放射；8.伴隨狀況和9.緩解方法。
九思即邏輯思維的九條：1.局部臟器的疾病；2.臨近臟器的疾病；3.遠處臟器的放射痛；4.皮膚和全身病；5.主動脈夾層和少見病；6.伴發熱優先考慮外科病；7.急性發作優先考慮外科病；8.先考慮器質性疾病再考慮功能性疾病；9.先一元論再多元論。“。
交待完注意事項之後，樑老師又立即接著看診患者了。上午的病人很多，我一邊跟隨樑主任學習，一邊維持診室秩序，一上午的時光如白駒過隙，轉瞬即逝，都已經超過了12點，還有幾個患者沒看完。樑老師讓我先回去吃飯，他要堅持把所有的患者看完再走。拗不過老師的勸說，我只好先回去了，老師還在繼續看診。
下午3點繼續看診，大概4點鐘的時候，從診室門外進來了一位年輕的患者，樑主任接診這位患者的過程，給我留下了深刻的印象，更顛覆了我既往對門診看診方法的認知。
這是一位27歲的男性患者，剛進門便說：“大夫，我肚子疼。”
樑主任並沒有繼續詢問，而是轉頭問我：“小王，你注意這個人的姿勢和步態了嗎？”
我一愣，回答道：“我看他額頭微皺，表情痛苦，應該是腹痛。可是我真的沒注意他的步態。“
聽了我的回答，樑主任又繼續問診：“你主要是哪疼？有什麼誘因嗎？”
“主要是右下腹疼，沒覺有有啥誘因。”
“什麼時候開始疼的？一直疼痛嗎？疼的時候怎麼做能好一些？”
“有一週了，開始是間間斷斷的疼，能忍受，昨天開始疼的厲害了。”
“發燒嗎？”
“一直低燒。”
問到這裡，樑主任示意患者躺在診療床上做查體。只見樑主任按照標準的腹部體檢順序給患者做腹部檢查，當樑主任給患者做麥氏點的檢查的時候，患者有明顯的壓痛和反跳痛！樑老師還沒有忘記詢問患者有沒有腹股溝斜疝，並且做了雙腎區的檢查。
接著，樑主任讓患者平躺，拉過我的手，對我說：“小王，你摸下他的腹壁，什麼感覺？”
“腹壁肌肉緊張！”
做完檢查，主任問我：“小王，你覺他得了什麼病？”我思考了一下回答道：“發熱腹痛，腹壁緊張，麥氏點壓痛，反跳痛，我覺得是闌尾炎。”
主任微笑著點點頭，對我說：“還有嗎？你看我的診斷方法是不是按照之前說的雙九進行的？做腹部體檢，不要忘記泌尿生殖系統檢查，不要忘記背部檢查，他是不是泌尿繫結石也不能排除呢？”說話間，樑主任已經把血常規和腹部彩超的檢查單開好了，囑咐患者趕緊去做急診檢查。
送走了病人，樑主任又對我說到：“他一進來，雙手捂著右下腹，身體略微向前向右傾斜，身體略呈弓形，我就基本斷定是闌尾炎了。你考慮了嗎？患者之所以有這樣的姿勢和步態，那一定是闌尾發炎滲出，刺激壁層腹膜引起疼痛，作為一種保護性反射，這樣的體位可以減輕炎症滲出物對壁層腹膜的刺激，當然，這樣的體位也就提示了我診斷的思路！咱們在門診看病，從患者一進門，看診就已經開始了，你一定要記住看病是全方位的：1.眼觀：看患者神情、面容、步態、皮膚顏色等；2.口問：有章法的詢問患者病史，避免遺漏；3.鼻聞：有些特殊疾病有特殊的氣味；4.耳聽：認真聽取患者訴說，總結病例特點；5.手摸：就是標準的體格檢查。只有結合這五點，再運用合理的臨床思維做鑑別排除，我們才能做出初步診斷。”
聽了樑主任的話，我覺得很震撼。在我印象中，門診看診，無非就是醫生和患者面對面的交流一番，簡單的做些檢查，開些對症治療的藥罷了。我現在才知道，原來從主任們口中隨便說出一句“沒事”，其實已經在腦海中把患者所有的細節，檢查結果以及多年的行醫經驗，逐條的分析，認真權衡，才會說出那句簡單的話。患者的血常規和腹部彩超結果回來了，證實了我們的診斷，樑老師及時指導患者去外科繼續就診治療了。
說實話，樑主任這個看診的程序和方法真的顛覆了我過往的認知！行醫路漫漫，吾輩仍需上下求索，只有一步步積累，及時補充新的知識，認真學習老教授們的這些書本上學不到的技術，才有可能接好老教授們的班，學好為患者服務的真本領！
本號值班微信：zyystuandui，歡迎添加好友。
相關推薦
