門診故事：專家在門診一天遇到6個胃痛患者不是胃病

——樑寶鬆/文

今天，又是“黑色星期一”，我提前一刻鐘開診，仍然無法滿足患者就診的需求，儘管上午十點半鐘我已經要求門診掛號護士給我停號，可是這一天下來，仍然看診了99位患者！再加上人多，擁擠，很多看診的患者都有些不耐煩，焦慮，我也有時候按耐不住自己的心情，也可能說話有些不夠耐心，但是，有關看診的內容，我仍然願意給患者最多重複三遍！再重複，我只能粗魯地說我拒絕同樣的沒有新鮮內容的對話了。

今天上午，一個七十多歲的老太太，走進了我的診室，一進門，就大喊著自己胃痛！疼得難以忍受，我趕緊按照我總結的腹痛問診九條：1.疼痛的原因誘因；2.部位；3.性質；4.放射；5.發生時間；6.持續時間；7.程度；8.伴隨狀況和9.緩解方法。再按照邏輯思維九條：1.疼痛局部臟器的疾病；2.臨近臟器的疾病；3.遠處臟器的放射痛；4.皮膚和全身病；5.主動脈夾層和少見病；6.急性腹痛優先考慮外科病；7.伴有發熱優先考慮外科病；8.先考慮器質性疾病再考慮功能性疾病；9.先一元論再多元論進行診斷。

這個老太太，我曾經給她看診過，並且因為症狀體徵不典型而收進我的醫療小組住院觀察治療，最終診斷為急性闌尾炎而避免了誤診漏診。這次，她大喊胃痛，難不成又是闌尾炎犯了？我讓她躺在檢查床上，認真體檢，發現僅僅有左上腹和左下腹的壓痛，沒有反跳痛，沒有肌緊張，右下腹闌尾區麥氏點的體徵一點都不典型！我還是不放心，給她開了彩超和血尿常規檢查。

快到下班的時候，老太太由她的兒子陪同回來了，血象不正常！白細胞和中性粒細胞都升高了！我還是懷疑闌尾炎，我讓老太太再次躺在檢查臺上，第二次認真體檢，這時候，她的腹部壓痛，反跳痛都集中在了闌尾區的麥氏點！唉！這真的就是闌尾炎又犯了！跟隨我出診的規培生說：“樑老師，這太神奇了，僅僅是一兩個小時的時間，患者的體徵就發生了變化！我這次是真真正正體會到了闌尾炎的狡猾！以後在臨床工作中也要像樑老師這樣細心細心再細心！”！

臨近下午下班，我上週看到的一個“胃痛”的男患者過來了，當時看診的時候，患者，尤其是他的太太，特別強調他是“胃痛”，而我根據雙九條思維，認為他最可能是膽石症，他太太告訴我他的膽囊已經被切掉了！我告訴他們，切掉了膽囊，不等於不會有膽管結石！我還用黃河作為例子，和他們詳細講解了膽系的解剖特點和膽石症的特點，給他開了螺旋CT檢查，今天拿來的結果顯示，他的膽總管擴張，膽總管末端可以看到結石影！診斷清楚了，我還給他們詳細講解了外科手術，腹腔鏡手術，尤其是ERCP取石的方法，給他開了住院證。

單單是今天一天，我就診斷了6個“胃痛”不是胃病的患者！大家還會相信，“胃痛”真的就僅僅是胃病嗎？（本號總顧問樑寶鬆教授，1984年畢業於河南醫科大學本科，河南省人民醫院消化內科主任醫師、教授）

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